Protesi di spalla e artrosi

artrosi eccentrica spalla

La protesi di spalla è la soluzione per chi soffre di artrosi di spalla.

L’artrosi è la perdita del normale rivestimento liscio delle articolazioni che si chiama cartilagine. La cartilagine è un tessuto regolare e ammortizzante che riveste l’osso in modo da consentire il movimento tra le articolazioni. Al contrario del tessuto osseo, la cartilagine non è né innervata né vascolarizzata. Proprio questo determina il fatto che il movimento avviene senza dolore. Quando per qualsiasi causa la cartilagine viene persa si parla di artrosi. Dato che l’osso sotto alla cartilagine rimane scoperto ed è innervato, il sintomo principale dell’artrosi è il dolore.

I sintomi dell’artrosi di spalla

Il sintomo principale dell’artrosi di spalla è il dolore. Inizialmente il dolore di spalla legato all’artrosi è associato solo alle attività più pesanti e normalmente attribuito all’età o alla cosiddetta “periartrite”. Si tratta in principio di un problema lieve associato specialmente alle attività eseguite sopra al livello del volto e che scompare con il riposo.

Successivamente alla comparsa del dolore può comparire la rigidità. La rigidità è la perdita dell’elasticità nel movimento e può essere il risultato di diversi fattori. Il primo fattore è legato al dolore. Più sento dolore meno mi muovo, meno mi muovo più mi irrigidisco. Il secondo fattore è legato al formarsi di protuberanze nell’osso chiamate tecnicamente osteofiti. Si tratta di veri e propri ostacoli meccanici che non permettono più di raggiungere i gradi estremi del movimento nel lavarsi o vestirsi.

Con l’aggravamento della patologia di artrosi può comparire inoltre un gonfiore dell’articolazione legato al versamento articolare. L’usura cartilaginea infatti produce detriti che devono essere digeriti dal nostro sistema immunitario e provocano l’irritazione della membrana sinoviale che riveste tutte le nostre articolazioni.  Tutto questo produce infiammazione e fa comparire dolore anche a riposo specialmente notturno che può anche provocare il risveglio.

Tipologie di Artrosi di spalla

L’artrosi di spalla può essere ricondotta a due differenti tipologie: l’artrosi concentrica e l’artrosi eccentrica. Per capire questa differenza bisogna fare un passo indietro analizzando come funziona una spalla.

L’articolazione della spalla

La spalla è costituita da due ossa: l’omero che come forma è assimilabile ad una sfera, e la glena (parte della scapola) assimilabile invece ad una superficie piana. La scarsa congruenza tra queste due superfici determina una libertà di movimento estremamente ampia ed una instabilità intrinseca dal punto di vista osseo. In parole povere una sfera su un piano deve essere fermata da qualche vincolo per non rotolare via. I vincoli che determinano la stabilità della spalla sono di due tipi: gli stabilizzatori statici (la capsula articolare e i legamenti) e gli stabilizzatori dinamici (i tendini della cuffia dei rotatori). Lo scopo di queste strutture è quello di mantenere stabile la testa omerale al centro della glena quando il muscolo deltoide, principale esecutore del movimento, si attiva per sollevare la spalla.

Tornando all’artrosi di spalla, quando il consumo avviene per la rottura degli stabilizzatori si parla di artrosi eccentrica, nelle altre cause si parla di artrosi concentrica. La differenza tra le due tipologie di artrosi è importante perché è diverso il tipo di trattamento per la risoluzione del problema.

La terapia dell’artrosi di spalla

A seconda della gravità del consumo della cartilagine sono possibili differenti approcci terapeutici per l’artrosi di spalla.

Inizialmente il trattamento per un problema di artrosi di spalla è quello conservativo. Tale trattamento si basa sulla modifica di alcuni comportamenti quotidiani (specialmente le attività domestiche, lavorative o ricreative che richiedono l’uso prolungato della spalla al di sopra del livello del volto) e sul recupero della funzione corretta mediante una rieducazione che coinvolge schiena, cervicale, scapole e spalle.

Un aiuto all’artrosi di spalla inoltre può venire dalle infiltrazioni di acido jaluronico dentro l’articolazione. Lo scopo della terapia infiltrativa per l’artrosi di spalla è molteplice:

  • lubrificare l’articolazione con effetto cuscinetto;
  • nutrire la cartilagine residua;
  • rallentare l’infiammazione.

Per aumentare l’accuratezza delle infiltrazioni esiste la possibilità di guidare l’infiltrazione con l’ecografia.

Se l’approccio conservativo all’artrosi di spalla non fosse sufficiente, esistono soluzioni chirurgiche in grado di sostituire l’articolazione troppo usurata. La sostituzione dell’articolazione prende il nome di protesi di spalla.

La protesi anatomica di spalla

Se l’artrosi di spalla è concentrica significa che gli stabilizzatori della spalla ancora funzionano. In questo caso il migliore risultato in termini di controllo del dolore e recupero della funzione si ottiene con l’impianto di una protesi anatomica.

Come dice la parola stessa, la protesi anatomica è stata disegnata da ingegneri e ortopedici in modo da riprodurre più fedelmente possibile l’anatomia normale della spalla (una sfera su una superficie piana o leggermente concava).

La protesi anatomica tradizionale

I primi impianti che ancora sono piuttosto diffusi prevedevano la preparazione dell’omero rimuovendo la testa omerale usurata e sostituendola con una tecnica simile a quella della protesi d’anca. Tale tecnica prevede lo svuotamento della diafisi dell’omero che è fatta come un tubo, per ottenere la fissazione dello stelo protesico, una specie di lungo gambo che entra all’interno dell’osso.

In realtà la spalla si muove con dei carichi molto diversi da quelli esercitati sull’anca nel cammino. Si è pertanto riconsiderata la necessità di invadere la diafisi omerale con lunghi steli riducendone di molto le dimensioni negli anni.

La protesi anatomica senza stelo

Lo sviluppo e il perfezionamento della tecnica ha infine portato ad avere impianti moderni minimamente invasivi con la possibilità di mantenere il più possibile dell’osso del paziente intatto. Sono nate così le protesi senza stelo (in inglese stemless) che non invadono la diafisi dell’osso omerale, fissandosi esclusivamente alla metafisi.

In caso di necessità di revisione della protesi, l’impianto può essere rimosso senza fatica consentendo un nuovo impianto con minore difficoltà di una protesi tradizionale. I dati relativi all’integrazione dicono che se l’osso non è malato (non ha grave osteoporosi) la protesi senza stelo è in grado di integrarsi perfettamente.

Se questo impianto è possibile, la scelta di una protesi mini-invasiva stemless (senza stelo) è un grande vantaggio per il paziente. Oltre a sostituire la parte omerale, si può ridurre il dolore e migliorare molto funzione e durata della protesi di spalla se si protesizza anche la superficie della glena (scapola).

La sostituzione della glena con una protesi deve essere eseguita tutte le volte che la qualità e la tipologia dell’osso della scapola lo consente. Purtroppo ancora oggi questo è il punto debole dell’impianto, maggiormente soggetto ad usura e mobilizzazioni nel tempo. Uno sforzo della comunità scientifica è quello teso a capire in quali casi e perché avvengano le mobilizzazioni in modo da modificare la tecnica e il tipo di impianto per ottenere sopravvivenze più lunghe.

Non esiste ad oggi un impianto che abbia dimostrato di essere migliore di altri e ogni chirurgo sposa la scelta che nelle sue mani gli ha dato i risultati migliori.

Le vie di accesso mini-invasive nell’intervento di protesi di spalla

Un’altra spinta verso la minore invasività è l’esecuzione di vie d’accesso a minore invasività che migliorino la guarigione e quindi il recupero rapido dopo una protesi di spalla. Diversi tentativi sono stati percorsi per migliorare l’approccio chirurgico.

Uno di questi consiste nell’impianto della protesi senza distaccare alcun tendine sfruttando il passaggio nello spazio naturale esistente tra sottoscapolare e sovraspinato che si chiama intervallo dei rotatori. Purtroppo questo approccio consente la sola sostituzione della componente omerale e può essere eseguito solo per questo tipo di impianto detto endoprotesi di spalla. Come già spiegato la tendenza per ottenere un risultato migliore in termini di dolore e funzione consiste nel sostituire dove possibile anche la superficie glenoidea, cosa non possibile attraverso questo approccio molto conservativo.

La tecnica tradizionale prevede invece il distacco del tendine anteriore della spalla detto sottoscapolare. In questo ambito la ricerca ha spinto a cercare delle tecniche di tenotomia (cioè distacco) del sottoscapolare che siano il più possibile vantaggiose per la guarigione dei tessuti.

La tenotomia a V del sottoscapolare

Il miglior compromesso è costituito dalla tecnica di tenotomia a V del sottoscapolare descritta in un lavoro scientifico dal dott. Laurent Lafosse (http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877051716302337), che consente una riparazione stabile ed efficace del tendine in modo da favorirne la guarigione rapida con un recupero incredibilmente veloce rispetto alle altre tecniche.

In tale lavoro è stata dimostrata la sovrapponibilità di questa tecnica con quella che può essere eseguita attraverso l’intervallo dei rotatori in termini di recupero e risultati a distanza.

La protesi inversa di spalla

protesi artrosi spallaQuando gli stabilizzatori della spalla non sono più in grado di mantenere dinamicamente centrata la testa omerale, un impianto anatomico è destinato a fallire perché come abbiamo capito una sfera su una superficie piana non può essere stabile durante i movimenti.

Si deve al dott. Paul Grammont, ortopedico francese, l’invenzione di una protesi che cambia completamente l’anatomia della spalla, conferendo a tale nuova articolazione una stabilità intrinseca inesistente in natura in grado di consentire al deltoide di sollevare il braccio senza alcun aiuto da parte degli stabilizzatori attivi.

Tale impianto prende il nome di protesi inversa di spalla. La procedura consiste nel trasformare la testa omerale in una coppa e la glena scapolare in una sfera, medializzando il centro di rotazione. L’impianto di una protesi inversa di spalla è dunque la scelta per le artrosi eccentriche in cui la cuffia dei rotatori è irrimediabilmente compromessa.

L’intervento chirurgico di protesi di spalla

L’intervento di protesi di spalla è un intervento di chirurgia ortopedica maggiore e deve essere eseguito in strutture dedicate iperspecializzate.

In mani esperte è un intervento che si esegue a seconda del tipo di impianto in un tempo compreso tra i 40 e i 90 minuti.

L’intervento di protesi di spalla si esegue preferenzialmente in anestesia generale, anche se per il controllo del dolore post-operatorio si abbina a un blocco periferico del plesso brachiale. Talora, se richiesto dalle condizioni del paziente, l’intervento può anche essere eseguito da svegli con anestesia periferica.

I rischi generali dell’intervento di protesi di spalla sono quelli comuni a tutte le protesi (in particolare le infezioni peri-protesiche). Rischi specifici consistono per la protesi anatomica in fallimenti a distanza legati alla progressiva usura degli stabilizzatori dinamici (cuffia dei rotatori) o mobilizzazione delle componenti protesiche (in particolare la glena), mentre per la protesi inversa a casi di lussazione dell’impianto protesico (circa 2-4% dei casi in letteratura internazionale).

Dopo la protesi di spalla: il recupero post-operatorio

Il decorso post-operatorio di una protesi di spalla è caratterizzato per tutti i tipi di impianto dal mantenimento di un tutore di spalla per circa 1 mese. In questo periodo verrà concessa la libertà di esecuzione di alcuni semplici esercizi per non sviluppare gravi rigidità di spalla.

Alla rimozione del tutore sarà necessario seguire un protocollo riabilitativo dedicato per il recupero della funzione completa. Il percorso è più impegnativo per le protesi anatomiche in quanto oltre al normale recupero dopo la chirurgia, è necessario rieducare la cuffia dei rotatori a lavorare correttamente.

Nella protesi inversa invece dato che l’impianto vicaria le funzioni della cuffia dei rotatori la riabilitazione è semplificata.

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