I miei maestri: Riccardo Minola ortopedico a Milano

Nel percorso che mi ha portato ad essere l’ortopedico che sono, non posso esimermi da ricordare il dottor Riccardo Minola, noto ortopedico a Milano, che riconosco come mio primo maestro nella chirurgia artroscopica di Spalla. La formazione di quei primi anni della mia attività mi ha permesso di diventare quello che sono oggi.

Il miglior ortopedico specialista di spalla a Milano

Quando cominciai a frequentare lo studio del dottor Minola era il 2004. Senza dubbio all’epoca era considerato il miglior ortopedico della spalla a Milano. Il suo percorso era iniziato al Gaetano Pini negli anni in cui si vedeva nascere l’artroscopia in Italia, tra il 1986 e il 1995.
In quegli anni era difficile anche organizzarsi per avere l’artroscopio e la “vecchia” ortopedia ostacolava quei giovani talentuosi che volevano eseguire gli inerventi con le telecamere.

Il trasferimento all’ Istituto Clinico Humanitas di Rozzano

Il mondo stava cambiando. La spinta sull’ospedalità privata a Milano era estremamente forte e tutte le migliori realtà dell’ortopedia milanese venivano attratte dalle prestigiose strutture pubbliche verso i nuovi centri privati. E fu così che all’inaugurazione dell’Istituto Clinico Humanitas anche il prof Mario Randelli, che aveva dedicato una vita alla chirurgia della spalla divenendo un’eccellenza ortopedica a Milano, decise di spostarsi nel nuovo centro ICH di Rozzano. Con il prof. Mario Randelli anche il giovane Riccardo Minola si spostò assumendo la responsabilità di tutta l’artroscopia del centro Humanitas.

Un’ottica lungimirante porta l’artroscopia all’eccellenza nell’ortopedia Milanese

Aprire le porte nel 1996 all’artroscopia a Milano rese unica l’esperienza che il dottor Minola sviluppò in tale settore. Furono gli anni del boom della chirurgia artroscopica. E in un centro moderno come il nuovo ospedale Humanitas si radunò un gruppo dei migliori ortopedici a Milano che rese la struttura l’eccellenza della chirurgia ortopedica tradizionale e artroscopica.

Il mio inizio con il dottor Minola ortopedico a Milano

Nel 2003, affascinato dall’ortopedia, ero in procinto di laurearmi all’Università Statale di Milano. Stavo conducendo presso il Policlinico di San Donato una ricerca sull’utilizzo del Laser per guarire il grave problema delle osteonecrosi della testa del femore. Capivo che la tecnologia sarebbe stata la chiave del futuro dell’ortopedia. Fu allora che mi intrufolai in un congresso della Società Italiana di Artroscopia e vidi operare il dottor Riccardo Minola. Non avevo mai visto nulla di simile. Di sicuro quello era il miglior ortopedico della spalla a Milano per l’epoca. La manualità era incredibile. Riusciva a far sembrare semplici le cose difficili. La gestione dei tessuti era perfetta e la tecnica era veramente all’avanguardia.

Le visite ortopediche della Spalla a Milano

intervento a Buffon dal migliore ortopedico di milano
Credits: Doha Stadium Plus Qatar

Cominciai dopo la Laurea a far convivere la Scuola di Specializzazione in Ortopedia e Traumatologia con le frequenze nell’ambulatorio privato del dottor Minola, che visitava i pazienti principalmente come eccellenza di Ortopedia della Spalla a Milano.

Imparai moltissimo in quegli anni. Capii come gestire le lesioni della cuffia dei rotatori, come selezionare i pazienti giusti da operare e come prendermi cura del loro recupero post-operatorio.

La pratica ambulatoriale nella gestione della patologia della spalla venne integrata con la ricerca scientifica e la partecipazione a congressi che si intensificò ulteriormente quando Riccardo Minola divenne presidente della Società Italiana di Artroscopia. La pratica di Specialista Ortopedico di Spalla si mischiò virtuosamente alla formazione teorica che mi portò presto, ancora non specialista, ad essere insegnante di tecniche artroscopiche della SIA a Barcellona.

Da allora sono diventato la sua ombra: dove era lui stavo anche io. Nel  2005 lo accompagnai ad un congresso internazionale ad Annecy alla prima edizione del ormai celebre congresso di Laurent Lafosse, dove mi volle al suo fianco per eseguire una chirurgia in diretta davanti ad un pubblico di quasi mille persone. La mia crescita personale era ormai ben delineata.

L’apice dell’eccellenza nella chirurgia della spalla: il caso Buffon

Stadio San Siro. Agosto 2005. Trofeo Berlusconi. Buffon si lussa la spalla. Dopo gli accertamenti la lesione legamentosa richiede un intervento chirurgico. Lo staff della Juventus non ha dubbi e viene chiamato Riccardo Minola che insieme a Flavio Quaglia e Roberto Ravera esegue l’intervento chirurgico su Buffon.
Con grande successo, dato che il nostro portiere nazionale ha conquistato i Mondiali Germania 2006.

Continua l’eccellenza di ortopedia della spalla a Milano

Nei 6 anni di lavoro con il dottor Minola, dal 2003 al 2009, mi è stato possibile apprendere la maggior parte delle tecniche artroscopiche che continuo ad utilizzare nella mia pratica clinica attuale. Di quegli anni mi rimane la confidenza con l’uso dell’artroscopia e le lunghe discussioni di ritorno dai congressi. Personalmente da allora grazie allo studio continuo e ai contatti creati sono riuscito ogni anno a migliorare le mie conoscenze. Grazie al lavoro accanto a lui negli anni ho frequentato il dottor Gilles Walch a Lione, il prof Christian Gerber a Zurigo, il dottor Jeff Dugas all’Andrews Institute di Birmingham USA, il dottor Laurent Lafosse ad Annecy, il dottor Bassem T Elhassan alla Mayo Clinic USA. Sulla base di quella fondamentale esperienza ho costruito tutte le mie conoscenze nell’artroscopia di Spalla, ho migliorato le tecniche chirurgiche nella protesi di Spalla, ho affrontato il tema dei transfer muscolo tendinei.

Un incredibile percorso che mi ha portato a lavorare a Milano come ortopedico della spalla, effettuando visite e operando presso la Casa di Cura Privata del Policlinico, e di continuare a crescere nello studio e nella ricerca delle novità in questo ambito.

I miei maestri: Renzo Angeloni Ortopedico a Firenze

“La crescita di un grande medico dipende dalla sua inclinazione, ma anche dalla fortuna di incontrare un grande maestro”

Rita Levi Montalcini

La mia crescita professionale come Medico Ortopedico mi ha portato tanti sacrifici, ma mi ha permesso anche di incontrare grandi maestri che hanno favorito la mia crescita personale.
Renzo Angeloni, noto ortopedico a Firenze, è un maestro che affianca il mio percorso di crescita dal 2016, quando, terminata la brillante carriera ospedaliera, ha deciso di continuare a dedicare la sua esperienza ai pazienti nel privato.

Il dottor Renzo Angeloni, pur essendo di origini Liguri come me, ha compiuto tutta la sua carriera di ortopedico nella città di Firenze presso l’ospedale CTO di Careggi. Dopo essersi specializzato con una tesi sulla Protesi di Ginocchio con il professor Aglietti, decide di dedicarsi completamente alla microchirurgia e alla chirurgia dell’arto superiore. L’incontro con il prof Christian Gerber segna tutta la sua carriera. Con lui, da giovane ortopedico, accresce le sue abilità chirurgiche su spalla e gomito in un ambiente estremamente vivace dal punto di vista intellettuale. Rientrato in Italia, coglie l’opportunità di dirigere la divisione di chirurgia dell’arto superiore al CTO di Careggi a Firenze.

La collaborazione con Renzo Angeloni

La cosa più bella nata dalla collaborazione con il dott. Angeloni è stata per me la crescita su tecniche con cui non mi ero mai confrontato: la chirurgia complessa del gomito e la traumatologia. Due specialità in cui l’esperienza maturata del lavoro di tanti anni fa la differenza. In Renzo Angeloni ho trovato un maestro disponibile e generoso che ha voluto condividere con me tutte le conoscenze maturate in una vita di lavoro in ospedale al CTO di Firenze. Come pioniere in Italia studia con passione le possibili alternative alla protesi di spalla come i transfer muscolo tendinei di Gran Dorsale e l’uso del Baloon, un palloncino riassorbibile per contrastare la salita della testa omerale nelle lesioni massive della cuffia dei rotatori.

Un importante intervento con il dott. Angeloni

L’apice della nostra collaborazione è stato raggiunto a Luglio 2017 quando la grande esperienza chirurgica e traumatologica del dott. Angeloni unita alla mia esperienza statunitense nell’aggiornamento delle nuove frontiere dei trapianti muscolo tendinei, ci ha portato a salvare insieme l’uso del braccio di un giovane paziente. Si trattava di un caso complesso che associava una frattura-lussazione della spalla e un grave problema vascolare alla perdita dei tendini della cuffia dei rotatori necessari per il movimento della spalla. Il necessario salvataggio da parte dei chirurghi vascolari per evitare l’amputazione del braccio ha giocoforza fatto ritardare l’intervento sui tendini che nel tempo erano ormai diventati irreparabili.

Con il dottor Angeloni, ortopedico a Firenze, abbiamo eseguito un intervento che ha recuperato l’uso del braccio di questo giovane paziente combinando le reciproche conoscenze.

Tramite una via d’accesso posteriore abbiamo ricostruito la testa omerale del paziente mediante una protesi di superficie. Pur essendo un passaggio necessario, tale procedura difficilmente avrebbe permesso il recupero della forza sufficiente per il movimento del braccio. Era necessario un transfer muscolo tendineo che abbiamo eseguito sfruttando l’esperienza della Mayo Clinic del dottor Bassem Elhassan.
La tecnica consiste nel prelevare un tendine dal dorso del paziente, in particolare il trapezio inferiore, per vicariare l’uso della forza perso per l’assenza della cuffia dei rotatori.

Renzo Angeloni ortopedico a Firenze: non solo un maestro ma anche un amico

Dopo il mio trasferimento in Toscana, in seguito alla mia crescita professionale, è stato veramente prezioso trovare un riferimento in Renzo Angeloni che come ortopedico a Firenze è diventato, oltre a un maestro, un amico con cui condividere un fruttuoso percorso lavorativo.

Questa esperienza mostra quanto siano importanti i maestri nella crescita chirurgica per affrontare casi complessi di chirurgia di Spalla e Gomito. Il dottor Renzo Angeloni continua ad essere riferimento indiscusso in tale ambito e la nostra collaborazione continuerà a far crescere la qualità delle cure per i nostri pazienti a Firenze e in tutte le cliniche dove operiamo.

La sutura continua auto ritentiva: un vantaggio reale per il recupero rapido dopo una protesi di ginocchio

Continuiamo il viaggio nel recupero rapido post-operatorio (Fast Track) delle protesi di ginocchio. Un dettaglio ci aiuta a prevenire gli ematomi, prima causa di rallentamento del recupero. Una sutura autobloccante per ottenere una chiusura perfetta. Un ennesimo particolare che ha portato Villa Ulivella a Firenze ad essere un centro di eccellenza per il recupero rapido Fast track dopo interventi di protesi.

Il Fast track in chirurgia protesica, una novità per il recupero rapido dopo gli interventi di protesi

Essere in piedi subito dopo un intervento di protesi non è una magia. E’ il risultato di un lavoro combinato tra tutte le figure che si occupano di ortopedia all’interno di un ospedale. Non basta cambiare una o due cose. Tutta la filosofia attorno all’intervento deve cambiare per ottenere il risultato. Nel percorso fast track che abbiamo ormai adottato da anni, moltissimi sono i cambiamenti che abbiamo introdotto.

Una causa frequente di ritardo nel recupero rapido sono gli ematomi

Nella protesi di ginocchio, dato che l’intervento consiste nel cambiare completamente l’articolazione, un po’ di sanguinamento è normale. Nel passato un certo numero di pazienti rallentavano il loro recupero perchè dall’articolazione il sanguinamento si riversava all’esterno. Un ematoma (il classico livido dopo un trauma che tutti conosciamo) è particolarmente doloroso nelle prime fasi dopo l’intervento. Immaginiamoci quanto ci dispiace dover rallentare il recupero dopo l’intervento per la presenza di un dolore non necessario come quello di un ematoma nel sottocute.

Strategie per ridurre gli ematomi negli interventi di protesi Fast Track

Per prevenire il sanguinamento adottiamo durante tutti gli interventi una serie di procedure: la chiusura dei vasi mediante piccole bruciature, il controllo della pressione, l’uso di laccio pneumatico rilasciandolo a metà intervento per controllare le perdite, il controllo della pressione sanguigna, l’uso di farmaci anti emorragici, la flessione del ginocchio nelle prime ore dopo l’intervento. Oltre a tutto questo il mantenimento di una camera articolare stagna autolimita il sanguinamento e previene la dolorosa uscita dell’ematoma nel sottocute.

Ottenere nel fast track di protesi di ginocchio un’articolazione stagna

Per chiudere in maniera stagna l’articolazione del ginocchio nel passato ricorrevamo ad un elevato numero di punti di sutura. La cosa si rifletteva negativamente sul paziente in diversi modi: un tempo di chiusura lungo, un fastidio legato a numerosi corpi estranei (i punti) all’interno dell’articolazione, una ferita molto dura per la presenza dei nodi e per quanto la chiusura fosse molto accurata la possibiltà comunque di fuoriuscite di sangue attraverso la ferita. La ricerca ha però sviluppato un moderno sistema di chiusura continuo auto-serrante. Vediamone i vantaggi.

Sutura continua per protesi di ginocchio fast track

La sutura continua ha diversi vantaggi. Il primo è di velocità: essendo un unico passaggio di un unico filo è molto più rapida. Permette quindi un notevole risparmio di tempo durante la chirurgia. Minore è il tempo di intervento, minori sono le possibilità di infezione. Il secondo vantaggio è la chiusura stagna: un unico filo permette di sigillare completamente la capsula articolare. Per riuscirci ancora meglio il filo è stato reso rugoso. La presenza di queste piccole irregolarità o squame superficiali fa in modo che sia auto-serrante. Basta quindi passarlo e tirarlo perchè si blocchi dove è stato messo. Il terzo vantaggio è l’assenza di nodi che eliminano i fastidi durante lo scorrimento dell’articolazione nei movimenti.

Suture autobloccanti nelle protesi fast track: come funzionano

Il principio è quello di un filo passato in una sola direzione, dotato di alette che non permettono al filo di tornare indietro. La sicurezza del punto è quindi garantita ad ogni passaggio senza necessità di nodi. Il punto poi si riassorbirà lentamente all’interno senza bisogno di essere rimosso.

Sutura nelle protesi fast track: vero vantaggio nelle protesi di ginocchio?

Da quando abbiamo introdotto presso la nostra clinica le procedure protesiche con recupero rapido (fast track) abbiamo cambiato tantissimi particolari nella gestione dei nostri pazienti. E’ difficile a posteriori sapere quale di questi dettagli è stato più influente nel determinare il successo di questa procedura. Ognuno è un tassello importante per portare l’attenzione anche sui piccoli gesti e tendere al risultato finale. Sicuramente evitare l’ematoma chirurgico è un passo estermamente importante per tornare alla normalità prima del normale. Forse non è solo aver cambiato la sutura che ha fatto scomparire il problema. Come si dice: cambiamo nel piccolo per arrivare a modificare il grande.

Bibliografia

Does Barbed Suture Lower Cost and Improve Outcome in Total Knee Arthroplasty? A Randomized Controlled Trial.  J Arthroplasty. 2017 May;32(5):1474-1477. 

 

Protesi personalizzate stampa 3d: nel ginocchio come nella spalla

“A Milano presso l’istituto Clinico Humanitas di Rozzano il professor Maurilio Marcacci ha eseguito un intervento di protesi al ginocchio personalizzata sul paziente, stampata direttamente in  3D”. Notizia ANSA 11 marzo 201919:13

La medicina personalizzata: quali applicazioni in ortopedia?

Il futuro dell’ortopedia e della medicina in genere è la personalizzazione della cura. Se la medicina personalizzata viene utilizzata per migliorare le terapie mediche, la stessa cosa è possibile ed auspicabile anche per gli interventi di protesi. Il principio è chiaro e condivisibile dato che più riusciremo a ricostruire le articolazioni malate con protesi simili all’anatomia normale, più riusciremo a migliorare i nostri risultati.

La stampa 3d: sistema efficace per personalizzare gli impianti protesici

Ho pubblicato su youtube un video che mostra come la stampa 3d si di grande aiuto nella correzione degli ampi difetti ossei nella protesi di spalla e come da anni aziende leader in questo settore si adoperano per migliorare la personalizzazione degli impianti.
La buona cosa per tutti riguarda il fatto che l’esistenza di tale possibilità sia pubblicizzata e diffusa per farne conoscere i vantaggi. L’ Istituto Clinico Humanitas di Milano Rozzano ha il merito di cominciare a diffondere l’esistenza di impianti avanzati personalizzati che possono essere utilizzati a tutto vantaggio dei pazienti specialmente nei casi più complessi.

 

Fast track e recupero rapido: non soltanto personalizzazione degli impianti

Nel nostro gruppo di chirurghi, oltre alla personalizzazione degli impianti sulla base delle specifiche esigenze dei pazienti, da anni seguiamo tutte le innovazioni che riguardano la protesica delle articolazioni maggiori. Il miglioramento dei risultati passa infatti per un complesso di attenzioni al dettaglio che portano ad un percorso migliore per i pazienti. In particolare per raggiungere un recupero rapido dopo l’intervento attraverso innumerevoli miglioramenti eseguiamo: lezioni di preparazione preoperatoria con medici e fisioterapisti, preparazione medica del paziente per migliorare le condizioni di salute in anticipo, accurata pianificazione preoperatoria per personalizzare l’intervento su tipo di deformità del paziente, intervento rapido contenendo le perdite ematiche e minimizzando i traumatismi ai tessuti periarticolari, mobilizzazione precoce per prevenire le trombosi, uso di crioterapia avanzata, terapia del dolore con infiltrazioni perioperatorie e terapia multimodale.

La stampa 3d e la necessità di pianificare gli interventi in anticipo

Proprio nel senso della personalizzazione dell’impianto da tempo usiamo componenti protesiche stampate in 3d da polveri di titanio. Il vantaggio delle stampe 3d consiste nell’avere componenti protesiche monoblocco senza saldature o accoppiamenti di materiali diversi, in grado di favorire una fissazione e crescita dell’osso all’interno dell’impianto. Inoltre sulla base dell’esame TAC pre-operatorio è possibile eseguire una conformazione dell’impianto direttamente sul difetto osseo ottenendo come un sarto un abito su misura per il difetto osseo del paziente. Un ulteriore vantaggio viene dalla pianificazione pre-operatoria dell’impianto eseguita di norma su tutti i nostri pazienti e in particolare sulla spalla dove la procedura può essere guidata e navigata anche in sala operatoria.

Grazie dunque all’Istituto Clinico Humanitas di Milano Rozzano che con le qualità del professor Maurilio Marcacci portano alla ribalta la dovuta attenzione che tutti dobbiamo porre alla personalizzazione della chirurgia sul paziente, tema a noi estremamente caro. Un centro di eccellenza per la chirurgia Ortopedica moderna deve tenere conto di tutte le innovazioni tecnologiche che esistono per aiutare i pazienti a ottenere una guarigione più rapida e migliore.

La pianificazione TAC migliora l’accuratezza del posizionamento della protesi di spalla

Il posizionamento della protesi di spalla è cruciale per il corretto funzionamento e per la durata della protesi. La cosa più difficile per il chirurgo è stimare durante l’intervento come orientare e fissare le componenti della spalla per ottenere un posizionamento perfetto. Vediamo perchè il corretto posizionamento della protesi di spalla sia così cruciale e come possiamo aiutarci per migliorare l’accuratezza dell’impianto.

Posizionamento della protesi di spalla e durata dell’impianto

Perchè una protesi possa meccanicamente funzionare più a lungo possibile i carichi di lavoro devono essere ben distribuiti sull’impianto. Se i carichi non sono corretti, le forze si distribuiscono in maniera irregolare sull’impianto. Questo si riflette in un funzionamento alterato delle componenti protesiche che portano inevitabilmente ad un’usura delle componenti impiantate.

Un posizionamento alterato nella protesi anatomica di spalla può portare a fallimento precoce l’impianto

Nella protesi anatomica il punto debole dell’impianto è costituito dall’impianto scapolare. Se la protesi di superficie della scapola subisce carichi non perfettamente distribuiti si può verificare il cosiddetto effetto del cavallo a dondolo. Un carico asimmetrico infatti può far dondolare la componente protesica fino a mobilizzarla. Una mobilizzazione dell’impianto provoca dolore e spesso una glena mobilizzata può rendere necessario un intervento di sostituzione della protesi.

Un posizionamento alterato nella protesi inversa può portare una limitazione del movimento

La protesi inversa che viene messa quando i tendini della spalla sono irrecuperabili, basa il suo funzionamento sull’incastro preciso tra una sfera ed una coppa. Questo incastro rende stabile la spalla per funzionare con l’attivazione del deltoide. La spalla pertanto diventa molto vincolata. Ancora di più per garantire una funzione adeguata di questo vincolo il corretto posizionamento permette un’escursione maggiore della spalla. Il movimento sarà dunque più completo possibile a seconda di quanto preciso sarà il posizionamento della protesi a parità di condizioni precedenti l’intervento.

La pianificazione preoperatoria della protesi di spalla su radiografia

Il primo livello di pianificazione dell’intervento viene sempre eseguita su una radiografia normale. Con la radiografia capiamo il consumo della spalla, valutiamo le dimensioni dell’impianto e prevediamo il consumo dell’articolazione. Si tratta però di una valutazione insufficiente della spalla. Non è possibile capire dalla radiografia il consumo specialmente sulla scapola. Non si possono valutare gli angoli cruciali per l’impianto corretto. Pertanto si può affermare con sicurezza che una protesi di spalla non può essere impiantata correttamente con il solo ausilio della radiografia.

La pianificazione TAC fondamentale per il posizionamento della protesi di spalla

Essenziale dunque per studiare come impiantare la protesi uno studio che definisca esattamente lo stato dell’articolazione e che lo faccia in 3 dimensioni. La TAC a strato sottile è l’esame più accurato che permette una ricostruzione tridimensionale su più piani. Per prima cosa l’esame permette di classificare il consumo dell’articolazione. Il tipo di consumo orienta sulla tipologia migliore per l’impianto articolare. Poi ci permette di vedere gli assi normali della spalla: in particolare con questo esame possiamo prevedere come correggere l’articolazione per ottenere una migliore stabilità, funzione e durata dell’impianto. Non meno importante l’esame ci permette di valutare in anticipo le difficoltà: a volte infatti la scapola può essere troppo consumata o troppo piccola per ospitare adeguatamente l’impianto. Prevedendo le difficoltà possiamo fare arrivare strumenti o impianti particolari per colmare un difetto osseo per esempio.

Il futuro della pianificazione con la TAC della protesi di spalla

La pianificazione TAC per l’impianto della protesi di spalla apre un mondo di possibilità. Di fronte a danni molto estesi si possono ordinare materiali su misura. Infatti la TAC a strato sottile è come un’impronta per eseguire un calco plasmato sul difetto osseo. Come un capo di alta sartoria, la protesi può essere personalizzata e prodotta su misura sulla base del difetto osseo riscontrato nell’esame. Un modellino in plastica può essere manipolato e osservato dallo specialista prima dell’intervento per prepararsi alla chirurgia. Non solo. Con dei software molto accurati è possibile simulare il comportamento che avrà la protesi dopo essere stata impiantata e provare a migliorare il risultato cambiando dimensioni, altezze, modelli e posizionamenti degli impianti. Tutto ancora prima di operare.

La navigazione intra-operatoria per il posizionamento della protesi di spalla

L’ultima novità consiste nell’utilizzare le informazioni tridimensionali della TAC per valutare il corretto posizionamento dell’impianto durante l’intervento. Tutta la pianificazione viene trasferita in un computer di sala operatoria che con i suoi occhi e speciali sensori osserva quello che viene eseguito in sala operatoria guidando la mano del chirurgo. In tempo reale in chirurgo vede l’effetto dei suoi gesti sulla tac del paziente per ottenere il miglior posizionamento possibile su tutti i piani di lavoro.

In conclusione: la pianificazione pre-operatoria è fondamentale per ottenere risultati ottimali in chirurgia protesica di spalla. Nel mondo moderno una TAC è un irrinunciabile elemento per il corretto impianto di una protesi di spalla. A partire da questo esame si possono eseguire innumerevoli valutazioni fino ad arrivare ad un aiuto concreto durante l’intervento. Tutto al servizio dei nostri pazienti per ottenere risultati sempre migliori.

Bibliografia

J Bone Joint Surg Am. 2019 Mar 6;101(5):446-457. doi: 10.2106/JBJS.17.01614.
Accuracy of 3-Dimensional Planning, Implant Templating, and Patient-Specific Instrumentation in Anatomic Total Shoulder Arthroplasty.

J Shoulder Elbow Surg. 2011 Jan;20(1):21-6. doi: 10.1016/j.jse.2010.07.014.
Accuracy of placement of the glenoid component in reversed shoulder arthroplasty with and without navigation.

Infezioni protesi di spalla: come ridurre l’incidenza mediante l’uso di una crema locale

Una delle complicanze associate all’impianto di una protesi consiste nelle possibili infezioni nella protesi di spalla durante l’intervento. La nostra pelle infatti ospita dei batteri detti commensali che non ci fanno male, ma possono causare una malattia se penetrano in profondità. In particolare i batteri sono in grado di attaccarsi al metallo della protesi sviluppando delle difese che rendono inutili antibiotici e anticorpi del nostro sistema immunitario. In caso di infezione periprotesica purtroppo diventa necessario espiantare la protesi completamente per guarire l’infezione. Questo rappresenta una grave sconfitta per medico e paziente in quanto una protesi perfettamente funzionante deve essere tolta per guarire un’infezione.

Tecniche comuni per prevenire l’insorgenza di infezioni nelle protesi di spalla

Il principale trucco per abbassare il rischio di infezione è lavorare per ridurre il numero di batteri presenti. Dato che è impossibile eliminarli completamente, almeno ridurre al minimo la “carica” batterica è il massimo che si può fare. Esitono diversi metodi per farlo.

Strategia numero uno: i lavaggi pre-operatori

Prima di tutto il lavaggio con saponi a base di clorexidina riduce moltissimo il numero di stafilococchi. I lavaggi vanno ripetuti da 2-3 giorni prima dell’intervento per modulare la presenza di batteri patogeni. Per la spalla inoltre il principale sospettato è un batterio comune anche all’acne giovanile: il propyonibacterium o cutibacterum acnes. I lavaggi superficiali in questo caso sembra che non bastino in quanto il batterio si annida nelle ghiandole sebacee. L’uso di una crema topica usata per l’acne giovanile è stata studiata e può abbassare notevolmente il rischio di infezioni nelle protesi di spalla.

Strategia numero due: flussi laminari in sala operatoria

Le sale operatorie moderne sono attrezzate con flussi laminari di aria che portano lontano dalla sala operatoria i germi, garantendo un numero minimo di ricambi di aria. E’ come la vecchia sana abitudine di aprire le finestre in camera la mattina. Solo che per ovvie ragioni in sala operatoria si ottiene in una maniera controllata con aria filtrata che cambia numerosissime volte ogni ora. Allo stesso tempo il flusso di aria allontana i germi dal campo operatorio per ottenere una maggiore sterilità.

Strategia numero tre: uso di caschi in sala operatoria

Per fare in modo di non portare germi sul campo operatorio, oltre al normale uso di mascherine, utilizziamo della speciali tute con caschi da astronauta. Si tratta di un sistema ventilato che ci permette di essere sterili anche in testa. Il vantaggio è di una protezione maggiore per evitare di essere noi operatori a inquinare il campo operatorio e provocare quindi infezioni nelle protesi di spalla.

Strategia numero quattro: la profilassi antibiotica

Prima di inziare l’intervento e appena dopo vengono somministrate dosi di antibiotico in modo di rendere il più possibile inospitale l’ambiente per evenutali germi che dovessero contaminare la ferita durante l’intervento. Nella remota ipotesi dunque di un ingresso di batteri indesiderati l’ambiente risulta talmente inospitale da impedire infezioni della protesi di spalla.

Strategia numero cinque: uso di steri-drape

Durante la chirurgia sappiamo che l’origine più comune delle infezioni dipende da batteri presenti sulla pelle del paziente. Per questo usiamo una speciale plastica sterile che dopo la disinfezione viene applicata sulla pelle del paziente. E’ la plastica stessa che viene incisa per iniziare l’intervento in modo che mai gli strumenti o la protesi vengano a contatto con la pelle del paziente.

Il nemico principale della spalla: il Cutibacterium Acnes

Dato che nella spalla insieme allo stafilococco il principale batterio responsabile delle infezioni è lo stesso che causa l’acne giovanile, recenti studi hanno ipotizzato che un trattamento con gli stessi saponi in crema utilizzati nella lotta all’acne possano ridurre la contaminazione durante l’intervento.

Infezioni periprotesiche e protesi di spalla: la lotta necessaria

In conclusione il problema delle infezioni nelle protesi di spalla pur essendo molto raro, può comportare gravi problemi per i pazienti. Per questo una strategia estesa deve essere utilizzata per combattere più possibile questa evenienza. Nel nostro ospedale prendiamo seriamente il problema e adottiamo tutte le più moderne precauzioni per evitare che i nostri pazienti possano contrarre un’infezione.

Bibliografia:

Neer Award 2018: Benzoyl peroxide effectively decreases preoperative Cutibacterium acnes shoulder burden: a prospective randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2018 Sep;27(9):1539-1544. doi: 10.1016/j.jse.2018.06.012. Epub 2018 Jul 24.

Benzoyl peroxide and clindamycin topical skin preparation decreases Propionibacterium acnes colonization in shoulder arthroscopy. J Shoulder Elbow Surg. 2017 Jul;26(7):1190-1195. doi: 10.1016/j.jse.2017.03.003. Epub 2017 May 4.

Efficacy of topical benzoyl peroxide on the reduction of Propionibacterium acnes during shoulder surgery. J Shoulder Elbow Surg. 2015 Jul;24(7):995-1004. doi: 10.1016/j.jse.2015.04.003

Mobilizzazione precoce: il segreto per recuperare velocemente dopo l’intervento di protesi

Per anni ci siamo interrogati su come fare ad ottenere un recupero più possibile rapido dopo un intervento chirurgico come la protesi di spalla, la protesi di anca o la protesi di ginocchio. Semplice: non bisogna fermarsi mai. Se non perdiamo la funzione, non dobbiamo poi preoccuparci di recuperarla. Vediamo come è possibile riuscirci con la mobilizzazione precoce.

Dopo un intervento di protesi bisogna stare a letto

Questa tradizione è tramandata da anni di ortopedico in ortopedico. Ma è vero che immobilizzarsi a letto aiuta a guarire più in fretta e meglio. La risposta è no. Questo è uno dei più grandi falsi miti esistenti in chirurgia ortopedica. Tutt’altro: tanto più ci blocchiamo, tanto più difficile sarà il recupero dopo l’intervento.

Il principio del mantenimento della funzione

Se rimaniamo funzionali dal giorno stesso dell’intervento non dovremo mai faticare per recuperare la funzione, dato che non l’abbiamo persa. Sembra banale, ma fare capire questo richiede una rivoluzione culturale. In sala operatoria noi testiamo il movimento al termine della chirurgia: la protesi di spalla di anca o di ginocchio funziona da subito per garantire il massimo della funzione. Allora perchè perdere quanto è già immediatamente acquisito in sala operatoria?

Il movimento riduce il rischio di trombosi venosa

Gli interventi maggiori di ortopedia come le protesi, hanno un rischio associato di sviluppare una patologia pericolosa detta trombosi. Si tratta della formazione di coaguli di sangue nelle vene. Una delle strategie più efficaci per riuscire a controllare questo rischio è la mobilizzazione precoce. Muovere le articolazioni significa fare circolare il sangue. Il sangue che circola non coagula nei vasi, quindi le trombosi non avvengono. Per questo nella nostra strategia preventiva le nostre protesi camminano poche ore dopo l’intervento, le protesi di spalla da subito rimuovono il tutore 3 volte al giorno per fare esercizi di mobilizzazione.

Il controllo del dolore è un fattore essenziale per la mobilizzazione precoce

Un requisito fondamentale per mobilizzare presto i pazienti consiste proprio nel non fare sentire il dolore dopo l’intervento. Nella nostra struttura seguiamo un protocollo Fast Track che ha come obiettivo il completo controllo del dolore con tecniche pre-operatorie, intra-operatorie e post operatorie. Tutto questo con un solo obiettivo: muovere subito per non perdere la funzione e per prevenire le complicanze in particolare la trombosi.

La mobilizzazione precoce ha solo vantaggi

Nonostante ci sia l’abitudine a mantenere fermi i pazienti dopo un intervento di protesi di ginocchio o una protesi di anca o una protesi di spalla, la letteratura moderna indica che in ogni caso esaminato la mobilizzazione precoce ha prodotto meno rischi per il paziente, un recupero rapido della funzione, un ridotto tasso di trombosi. In ognuno dei nostri interventi l’obiettivo resta sempre e comunque una mobilizzazione precoce per raggiungere prima il risultato.

Un protocollo multimodale per raggiungere l’obiettivo in sicurezza

Il risultato di una mobilizzazione precoce del paziente operato si ottiene solo se la preparazione del paziente è completa. La preparazione passa per tanti diversi fattori: la lezione pre-operatoria, il controllo del dolore, il controllo del sanguinamento e la presenza di stimoli efficaci per il paziente. Con tutto questo insieme l’obiettivo risulta facilmente raggiungibile a tutto vantaggio del recupero rapido secondo le tecniche di fast track che da tempo pratichiamo nella nostra struttura.

 

Bibliografia

Protesi senza dolore: si comincia prima dell’intervento

Quanto il dolore può influenzare i risultati dei nostri interventi? Davvero è solo la perfetta esecuzione dell’intervento a condizionare il risultato a distanza? Siamo certi che il progresso passi solo attraverso le nostre mani di chirurgo? Una protesi senza dolore è sicuramente il primo migliore passo per un recupero rapido dopo l’intervento.

Queste sono le tante domande che ci facciamo ogni giorno nel nostro modo di afforntare gli interventi chirurgici che eseguiamo sui nostri pazienti. In particolar modo gli interventi di protesi hanno bisogno di un controllo del dolore molto accurato per dare il risultato sperato.

Protesi senza dolore: quali sono i meccanismi in gioco

Il dolore innesca i suoi meccanismi nel momento stesso in cui l’intervento comincia. Il solo taglio dell’intervento provoca una reazione a catena di sostanze infiammatorie che trasmettono uno stimolo negativo al nostro cervello. Questo messaggio non viene ostacolato dalla semplice anestesia che ovviamente viene eseguita. Localmente i mediatori sono in grado di dare uno stimolo negativo anche se questo non arriva al cervello. Per questo si sono sviluppate strategie di blocco preventivo del dolore mediante una analgesia preventiva, detta “pre-emptive analgesia”.

Pre-emptive analgesia per il fast track dopo interventi di protesi

L’analgesia pre-operatoria per migliorare il recupero dopo interventi di protesi si basa su tre principali pilastri che bloccano il dolore ancora prima che l’insulto dell’intervento avvenga. Lo fanno su tre livelli diversi: sui recettori nervosi periferici, sul cervello, sulla liberazione locale di sostanze infiammatorie.

Analgesia preventiva negli interventi di protesi: il blocco dei nervi periferici

Esistono farmaci che sono nati per curare l’epilessia, ma che nella pratica clinica a dosaggio molto basso hanno mostrato di modulare l’attività nervosa periferica. Queste sostanze possono essere assunte preventivamente per “saldare i nervi” in modo che siano meno sensibili alla trasmissione del dolore.

Protesi che non causa dolore: uso di farmaci antidolorifici centrali

Il secondo livello di intervento è possibile proprio a livello del cervello per inibire all’origine la sensazione del dolore. Si usa un farmaco a basso effetto collaterale, noto come antipiretico a base di paracetamolo, per inibire in alto la sensazione di dolore.

Blocco dei fattori infiammatori a livello della ferita: pre-emptive analgesia antinfiammatoria

Ultimo livello di intervento è quello locale sui fattori infiammatori. Mentre nel passato non era possibile agire a questo livello in quanto si sarebbero alterati i fattori della coagulazione rendendo più facile il sanguinamento, la ricerca ci è venuta incontro. Attualmente esistono gli inibitori selettivi della COX 2 che bloccano l’infiammazione senza alterare la coagulazione.

Pre-empitve analgesia e fast track in chirurigia protesica: un elmo preventivo nei confronti del dolore

In conclusione il paziente ben preparato all’intervento di protesi parte con un netto vantaggio rispetto al paziente non preparato. Ha già un paracadute che lo protegge dal dolore. A tutto vantaggio non solo del fatto di avere un percorso meno problematico inizialmente, ma anche sicuramente un recupero a distanza molto più semplice.

In sostanza partire con poco dolore equivale ad avere aggirato il primo più grande ostacolo per il ritorno alla normalità.

Bibliografia

Medicina rigenerativa: PRP per i tendini della spalla

L’obiettivo è ambizioso. La medicina rigenerativa consiste nello stimolare i tessuti ad auto-ripararsi invece che riparare quando sono rotti. Si tratta di una frontiera della scienze che prende anche il nome di “orto-biologia”, la ricerca biologica per l’ortopedia. L’ortopedico cambia e si adatta ai tempi trasformandosi da carpentiere a bio-carpentiere. Un contrasto con la chirurgia? No! Semplicemente un valido alleato per cercare soluzioni innovative per i nostri pazienti. Vediamo realtà e falsi miti al riguardo cercando di fare chiarezza in particolar modo per i tendini della spalla.

Medicina rigenerativa: quali soluzioni possibili?

Partiamo da un presupposto: la medicina rigenerativa non è la medicina dei miracoli. Non esistono soluzioni miracolose per risolvere i problemi. Ma si possono sfruttare le nuove conoscenze che provengono dalla scienza di base per offrire qualcosa di più all’ortopedico. Ci sono due metodiche a disposizione del bio-ortopedico per il trattamento della patologia con la medicina rigenerativa: il PRP detto anche gel piastrinico o pappa piastrinica e la terapia cellulare. Per i tendini sottoposti ad usura il primo livello di trattamento è costituito dal concentrato piastinico o PRP.

Le applicazioni della medicina rigenerativa per la spalla

La medicina rigenerativa ha drasticamente cambiato l’approccio alla chirurgia della spalla aggiungendo molte possibilità di trattamento prima impensabili. Ma diciamolo subito: non possiamo pensare che questo approccio sia una bacchetta magica in grado di risolvere tutti i problemi. Usata correttamente si tratta di un’arma al nostro arco per dare una marcia in più ai trattamenti tradizionali dove questi non arrivano. Vediamo nel dettaglio in cosa consiste il trattamento con PRP per la cuffia dei rotatori

Medicina rigenerativa e PRP: di cosa si tratta?

Quando ci facciamo una ferita il sanguinamento funziona come una “colla” naturale per risarcirle. Non si tratta però solo di un effetto sigillante, ma di un complesso di stimoli che porta alla riparazione e rigenerazione dei tessuti. Le piastrine sono ritenute le principali responsabili di questo piccolo processo di guarigione spontanea. Le piastrine contengono, infatti, nei loro granuli alfa, moltissimi fattori di crescita (PDGF, TGF-1, TGF-2, IGF1, BMP-2, BMP-7, ecc.) che una volta rilasciati sono in grado di attivare molteplici meccanismi biologici quali la differenziazione cellulare, la migrazione cellulare, la proliferazione cellulare, eventi chiave nei processi di riparazione e rigenerazione tissutale.

Da questa osservazione gli scienziati hanno pensato di poter estrarre dalle piastrine un concentrato di fattori di crescita allo scopo di indurre una guarigione tissutale in tessuti che difficilmente riescono spontaneamente a produrla.

Come si ottiene il PRP

L’estrazione del PRP avviene solo in centri autorizzati mediante il lavoro di un ematologo che accerta l’assenza di controindicazioni al trattamento. Il sangue viene centrifugato e le piastrine estratte. Il preparato viene poi iniettato dall’ortopedico nel sito dove deve agire.

Indicazione ideale all’uso del PRP nelle patologie della spalla

Tutti gli studi in laboratorio e gli studi pre-clinici supportano l’idea che un tessuto come il tendine che ha scarsissime potenzialità riparative autonome, possa avere un grande vantaggio ad essere stimolato verso l’autoriparazione con i fattori di crescita estratti dalle piastrine (PRP). Purtroppo però la comunità scientifica pur riscontrando un beneficio clinico nell’uso di questo preparato nella tendinopatia di spalla, non è riuscita a dimostrare nel paziente una effettiva guarigione del tendine lesionato. L’applicazione ideale resta dunque una tendinopatia senza vere lesioni tendinee, dolorosa e scarsamente responsiva alla fisioterapia. In questo caso la scienza di base suggerisce che é come se andassimo a creare un ambiente ideale per favorire una guarigione spontanea del tessuto malato sfruttando la nostra stessa biologia.

Medicina rigenerativa e PRP: come gestirla in pratica?

Per accedere a questo tipo di trattamento serve prima di tutto la diagnosi corretta: la visita medica e l’esecuzione dei corretti esami strumentali deve escludere la presenza di patologie dolorose diverse dalla tendinopatia della cuffia dei rotatori.

Una volta posta l’indicazione corretta bisogna eseguire degli esami di base che permettono all’ematologo di valutare l’assenza di controindicazioni al trattamento. In sostanza per avere un preparato adeguato al trattamento è fondamentale avere la “materia prima” cioè il sangue con la giusta quantità e qualità di piastrine.

Una volta che l’ematologo approva il trattamento, viene eseguito un prelievo di sangue che viene poi centrifugato ed attivato da parte di un biologo che ottiene un estratto personalizzato sull’indicazione dell’ortopedico.

Al termine della procedura estrattiva, l’ortopedico sotto guida ecografica inietta il preparato nel tendine danneggiato per ottenere lo stimolo riparativo. Il tutto richiede circa 1 ora di tempo.

Medicina rigenerativa e PRP nella tendinopatia di cuffia: cosa fare dopo la puntura?

Dopo il trattamento è consigliato astenersi da sforzi importanti per 48 ore e non usare farmaci antinfiammatori che possono ridurre l’efficacia del trattamento.

Dopo 48 ore un protocollo riabilitativo è ideale per associare allo stimolo biologico anche lo stimolo meccanico che potenzia i fenomeni riparativi. Non esiste una chiara indicazione al numero di infiltrazioni necessarie per il trattamento, ma probabilmente la ripetizione di due infiltrazioni sarebbe il massimo compromesso tra costo e beneficio ottenuto.

Periartrite di spalla: esiste davvero?

La periartrite di spalla non è una patologia, è un termine generico con cui nel passato veniva inquadrato il dolore alla spalla. Un modo per fare affluire nella periartrite tutte le patolgie dolorose che riguardano questa articolazione. Vediamo dunque di capire cosa è cambiato nel tempo sulle patologie della spalla.

Periartrite: un termine confondente

La periartrite di spalla non è altro che una parola per inquadrare la spalla dolorosa. Ma si tratta di un termine che dobbiamo abbandonare in quanto gravemente pericoloso. Il primo motivo è che generalmente un po’ di periartrite alla spalla è considerato qualcosa di lieve, poco grave, che merita al limite un po’ di fisioterapia. Non è vero. Una “semplice” periartrite di spalla può nascondere patologie pericolose per la salute della spalla. Potrebbe essere un primo utilissimo campanello d’allarme per trattare subito un problema prima che si aggravi.

Periartrite di spalla: può nascondere una calcificazione?

Una delle patologie che può essere genericamente qualificata come periartrite di spalla può essere una calcificazione intratendinea. Questa patologia si presta moltissimo in quanto spesso ha un esordio acuto e se non ricercata attentamente può sfuggire alla diagnosi. Occasione mancata perchè in alcuni stadi la calcificazione può essere eliminata con un semplice lavaggio artroscopico o addirittura in ecografia.

Una lesione della cuffia dei rotatori può essere classificata come periartrite di spalla?

Certamente una lesione tendinea può essere dolorosa. Se non diagnosticata e inquadrata come semplice periartrite di spalla, la lesione tendinea può allargarsi nel tempo e divenire irreparabile. Spesso poi la diagnosi superficiale di periartrite si accompagna all’esecuzione semplicistica di infiltrazioni cortisoniche che spegnendo il sintomo contribuiscono nelle prime fasi alla sbagliata convinzione di essere guariti. Salvo poi riaccendersi il dolore dopo molti anni e trovarsi nella condizione di non poter più far nulla per ripararla.

Un’artrosi scambiata per periartrite di spalla

Altro caso tipico di malinteso è l’artrosi di spalla. Molto spesso se il medico non richiede le giuste radiografie, queste possono essere eseguite solo per una ricerca di una frattura e non per guardare se c’è o no artrosi di spalla. Una proiezione radiografica sbagliata può fare escludere erroneamente un’artrosi senza identificare correttamente la causa del dolore. Anche in questo caso la terapia se riconosciuta un’artrosi può essere correttamente centrata ad esempio trattando con infiltrazioni intrarticolari ecoguidate di acido jaluronico il problema nelle fasi iniziali.

Periartrite o capsulite adesiva

Altro possibile inganno se scambiato con la periartrite di spalla è la capsulite adesiva. La capsulite adesiva è una patologia che comporta una perdita di range di movimento su tutti i piani della spalla. Le fasi iniziali sono quelle più subole che possono manifestarsi solo con un dolore aspecifico senza ancora una grave compromissione del movimento passivo. In questo caso una mancata diagnosi avrebbe il peso di farsi sfuggire la possibilità di una riabilitazione precoce aggressiva che potrebbe migliorare il risultato del trattamento.

La periartrite di spalla come importante campanello d’allarme

In conclusione tutti i dolori inquadrati come periartrite di spalla sono preziosi per l’ortopedico. Si tratta infatti di un modo in cui la nostra articolazione ci da un segnale d’allarme per permetterci di isolare la causa del problema. Una visita ortopedica e gli opportuni, talvolta anche semplici, accertamenti ci possono permettere di diagnosticare la vera causa e spesso affrontarla evitando nel tempo che il problema possa ripresentarsi o peggiorare.

 

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