Medicina rigenerativa: PRP per i tendini della spalla

L’obiettivo è ambizioso. La medicina rigenerativa consiste nello stimolare i tessuti ad auto-ripararsi invece che riparare quando sono rotti. Si tratta di una frontiera della scienze che prende anche il nome di “orto-biologia”, la ricerca biologica per l’ortopedia. L’ortopedico cambia e si adatta ai tempi trasformandosi da carpentiere a bio-carpentiere. Un contrasto con la chirurgia? No! Semplicemente un valido alleato per cercare soluzioni innovative per i nostri pazienti. Vediamo realtà e falsi miti al riguardo cercando di fare chiarezza in particolar modo per i tendini della spalla.

Medicina rigenerativa: quali soluzioni possibili?

Partiamo da un presupposto: la medicina rigenerativa non è la medicina dei miracoli. Non esistono soluzioni miracolose per risolvere i problemi. Ma si possono sfruttare le nuove conoscenze che provengono dalla scienza di base per offrire qualcosa di più all’ortopedico. Ci sono due metodiche a disposizione del bio-ortopedico per il trattamento della patologia con la medicina rigenerativa: il PRP detto anche gel piastrinico o pappa piastrinica e la terapia cellulare. Per i tendini sottoposti ad usura il primo livello di trattamento è costituito dal concentrato piastinico o PRP.

Le applicazioni della medicina rigenerativa per la spalla

La medicina rigenerativa ha drasticamente cambiato l’approccio alla chirurgia della spalla aggiungendo molte possibilità di trattamento prima impensabili. Ma diciamolo subito: non possiamo pensare che questo approccio sia una bacchetta magica in grado di risolvere tutti i problemi. Usata correttamente si tratta di un’arma al nostro arco per dare una marcia in più ai trattamenti tradizionali dove questi non arrivano. Vediamo nel dettaglio in cosa consiste il trattamento con PRP per la cuffia dei rotatori

Medicina rigenerativa e PRP: di cosa si tratta?

Quando ci facciamo una ferita il sanguinamento funziona come una “colla” naturale per risarcirle. Non si tratta però solo di un effetto sigillante, ma di un complesso di stimoli che porta alla riparazione e rigenerazione dei tessuti. Le piastrine sono ritenute le principali responsabili di questo piccolo processo di guarigione spontanea. Le piastrine contengono, infatti, nei loro granuli alfa, moltissimi fattori di crescita (PDGF, TGF-1, TGF-2, IGF1, BMP-2, BMP-7, ecc.) che una volta rilasciati sono in grado di attivare molteplici meccanismi biologici quali la differenziazione cellulare, la migrazione cellulare, la proliferazione cellulare, eventi chiave nei processi di riparazione e rigenerazione tissutale.

Da questa osservazione gli scienziati hanno pensato di poter estrarre dalle piastrine un concentrato di fattori di crescita allo scopo di indurre una guarigione tissutale in tessuti che difficilmente riescono spontaneamente a produrla.

Come si ottiene il PRP

L’estrazione del PRP avviene solo in centri autorizzati mediante il lavoro di un ematologo che accerta l’assenza di controindicazioni al trattamento. Il sangue viene centrifugato e le piastrine estratte. Il preparato viene poi iniettato dall’ortopedico nel sito dove deve agire.

Indicazione ideale all’uso del PRP nelle patologie della spalla

Tutti gli studi in laboratorio e gli studi pre-clinici supportano l’idea che un tessuto come il tendine che ha scarsissime potenzialità riparative autonome, possa avere un grande vantaggio ad essere stimolato verso l’autoriparazione con i fattori di crescita estratti dalle piastrine (PRP). Purtroppo però la comunità scientifica pur riscontrando un beneficio clinico nell’uso di questo preparato nella tendinopatia di spalla, non è riuscita a dimostrare nel paziente una effettiva guarigione del tendine lesionato. L’applicazione ideale resta dunque una tendinopatia senza vere lesioni tendinee, dolorosa e scarsamente responsiva alla fisioterapia. In questo caso la scienza di base suggerisce che é come se andassimo a creare un ambiente ideale per favorire una guarigione spontanea del tessuto malato sfruttando la nostra stessa biologia.

Medicina rigenerativa e PRP: come gestirla in pratica?

Per accedere a questo tipo di trattamento serve prima di tutto la diagnosi corretta: la visita medica e l’esecuzione dei corretti esami strumentali deve escludere la presenza di patologie dolorose diverse dalla tendinopatia della cuffia dei rotatori.

Una volta posta l’indicazione corretta bisogna eseguire degli esami di base che permettono all’ematologo di valutare l’assenza di controindicazioni al trattamento. In sostanza per avere un preparato adeguato al trattamento è fondamentale avere la “materia prima” cioè il sangue con la giusta quantità e qualità di piastrine.

Una volta che l’ematologo approva il trattamento, viene eseguito un prelievo di sangue che viene poi centrifugato ed attivato da parte di un biologo che ottiene un estratto personalizzato sull’indicazione dell’ortopedico.

Al termine della procedura estrattiva, l’ortopedico sotto guida ecografica inietta il preparato nel tendine danneggiato per ottenere lo stimolo riparativo. Il tutto richiede circa 1 ora di tempo.

Medicina rigenerativa e PRP nella tendinopatia di cuffia: cosa fare dopo la puntura?

Dopo il trattamento è consigliato astenersi da sforzi importanti per 48 ore e non usare farmaci antinfiammatori che possono ridurre l’efficacia del trattamento.

Dopo 48 ore un protocollo riabilitativo è ideale per associare allo stimolo biologico anche lo stimolo meccanico che potenzia i fenomeni riparativi. Non esiste una chiara indicazione al numero di infiltrazioni necessarie per il trattamento, ma probabilmente la ripetizione di due infiltrazioni sarebbe il massimo compromesso tra costo e beneficio ottenuto.

L’uso dell’ecografia per aumentare l’efficacia delle infiltrazioni.

Sempre maggiore interesse per le procedure eco-guidate della spalla

Il principio delle procedure eco- guidate nelle infiltrazioni è molto semplice. Fare arrivare a destinazione il farmaco. Tutta la farmacologia è nata intorno a questo obiettivo: trovare il modo che il farmaco agisca sul bersaglio. Quando prendiamo una medicina la biologia molecolare recettoriale fa in modo che questa stimoli esattamente le cellule che servono: il principio attivo si scioglie nello stomaco, entra in circolo e arriva a curare esattamente le cellule che servono.

Ma cosa c’entra tutto questo con la spalla? In maniera molto più rozza dei sofisticati farmaci per mal di testa e mal di pancia, anche i farmaci per le articolazioni devono arrivare a destinazione.

Tuttavia, nel caso delle articolazioni non è un sofisticato meccanismo biologico alla base di tutto, ma molto semplicemente la punta dell’ago della siringa usata deve entrare all’interno della cavità articolare. Come possiamo essere sicuri che questo avvenga davvero?

Entrare nella spalla? Un complesso di articolazioni

Il primo problema nella spalla è che non c’è solo un punto da infiltrare, ce ne possono essere molti. E non tutti possono essere responsabili nella stessa misura del dolore che proviamo.

C’è la spalla propriamente detta (tecnicamente articolazione Gleno-Omerale) che può fare male per l’artrosi o solo perchè stretta nella morsa della rigidità o della capsulite adesiva. Esiste poi lo spazio sotto-acromiale, una struttura che fa scorrere la cuffia dei rotatori senza conflitto con l’osso acromiale e che spesso si infiamma se qualcosa non va nei tendini della spalla. C’è la congiunzione tra clavicola e scapola (tecnicamente articolazione acromion-claveare) che può diventare artrosica ed estremamente dolente in chi lavora o ha lavorato pesantemente con la spalla. Infine c’è il capo lungo del bicipite che è un tendine del braccio che origina dalla spalla e che può soffrire di infiammazioni croniche dolentissime specialmente quando è gravemente degenerato.

Dove mettere il farmaco? Scegliere la sede in base al dolore

Prima cosa dunque una visita approfodita: approccio che consente di trovare la sede del dolore distinguendola in base alla sua origine. Poi l’analisi degli esami strumentali: radiografia ed ecografia sono un buon punto di partenza per confermare il sospetto fornito dalla visita medica. Una volta trovato il responsabile comincia il dilemma: come fare giungere a bersaglio le nostre infiltrazioni? Come mettere il farmaco alla giusta dose e nel posto giusto?

Da sempre il metodo utilizzato è la conoscenza dell’anatomia. Esistono reperi anatomici esterni come prominenze ossee e punti morbidi che indicano allo specialista la giusta strada per la puntura. Ad esempio questo resta il metodo di riferimento per l’infiltrazione del ginocchio, dove l’uso di altre metodiche non aumenta l’accuratezza già elevata dell’infiltrazione. In articolazioni più profonde come l’anca, l’abitudine a infiltrare con l’uso di strumenti radiografici o ecografici è una realtà consolidata. Ciò anche per evitare di danneggiare strutture nobili che circondano tale articolazione.

Per la spalla invece esiste l’erronea convinzione che sia estremamente facile arrivare al bersaglio senza bisogno di aiuti. In realtà non è così e nemmeno l’esperienza del chirurgo aiuta ad essere più precisi.

Una nuova era per la spalla con l’uso dell’ecografia nelle infiltrazioni

ago spallaEcco allora un valido aiuto. L‘uso degli ultrasuoni per visualizzare le strutture da infiltrare. Un normale ecografo visualizza l’obiettivo e consente di seguire il percorso dell’ago. Consente inoltre di vedere il farmaco espandersi attorno alla struttura bersaglio. Chiaramente a tutto vantaggio dell’accuratezza delle infiltrazioni, specialmente quelle che devono raggiungere la profonda articolazione gleno omerale e quelle che devono essere inserite in spazi ancora più angusti come la guaina del capo lungo del bicipite oppure l’articolazione acromion clavicolare.

Non solo: l’aiuto ecografico diventa fondamentale nel trattamento delle calcificazioni intratendinee che possono essere centrate e aspirate lavandole con fisiologica. Un processo efficace quanto l’uso delle onde d’urto, ma con il grosso vantaggio di risolvere il problema in una sola seduta. In più, senza il forte dolore associato all’utilizzo della macchina per frantumare i sali di calcio (simile a quella della litotrissia renale).

L’ecografia ha migliorato enormemente la qualità delle nostre procedure. Per questo siamo impegnati internazionalmente a diffonderne l’uso tra gli specialisti che sono abituati ad usare l’infiltrazione come strumento terapeutico e che vogliono dare ai propri pazienti una marcia in più nel trattamento della loro patologia.

Meno dolore e la giusta dose dove serve

Un altro vantaggio non indifferente è il dolore legato all’infiltrazione. Spesso capita che il paziente non voglia più fare infiltrazioni perchè ricorda un dolore terribile da precedenti esperienze. Tutte le volte che il paziente sente un dolore terribile durante l’infiltrazione è perchè il farmaco non è stato messo nel posto giusto. Magari è stato iniettato lo stesso sotto pressione. Oltre alla possibilità di un danno alle strutture della spalla, l’infiltrazione così eseguita fa molto male. Nella migliore delle ipotesi non funziona affatto. Se vedo dove è la punta del mio ago, non è possibile fare danno e neppure mettere il farmaco all’interno di un tendine danneggiandolo.

Non solo. Nel tempo si è assistito ad una forte riduzione dell’uso di cortisone nelle infiltrazioni, imparando la lezione dai danni causati a cartilagini e tendini. In casi molto selezionati il cortisone può essere ancora di aiuto nel trattare dolori intensi alla spalla. Se posso dirigere l’ago della mia siringa e raggiungere la struttura obiettivo del mio trattamento, una singola microdose di cortisonico può essere consegnata a bersaglio. In questo modo si riduce la dose del farmaco tanto temuto per i suoi effetti collaterali.

Ultima considerazione. L’uso sperimentale di fattori di crescita come i PRP dovrebbe essere eseguito solo sotto guida ecografica. Questo per verificare a livello scientifico la bontà dei risultati di tale terapia.

Principali vantaggi dell’uso dell’ecografia nelle infiltrazioni

  1. Uso dell’ecografia a scopo diagnostico per confermare il punto che necessita dell’infiltrazione dopo la visita medica
  2. Visualizzazione esatta della posizione della punta dell’ago prima di iniettare il farmaco
  3. Minore dolore durante la procedura. L’ago giunge infatti nello spazio vuoto da infiltrare e non si inietta il farmaco sotto pressione
  4. Possibilità di raggiungere spazi molto piccoli in maniera selettiva, scegliendo magari diverse terapie locali (cortisone vs acido jaluronico vs PRP)
Open chat
Serve aiuto?
Benvenuto, questo numero riceve solo messaggi di testo, non chiamate o messaggi vocali.
Si possono porre brevi quesiti medici e il Dottor Castellani risponderà alle tue domande prima della visita medica.