Anatomia del ginocchio: scoperto un nuovo legamento antero-laterale.
Un gruppo di chirurghi Belgi, ripercorrendo le tracce di un celebre chirurgo dell’Ottocento, ha precisamente descritto e documentato l’esistenza di un nuovo legamento nel ginocchio, il legamento antero-laterale (J. Anat. (2013) 223, pp321-328 – Anatomy of the anterolateral ligament of the knee – Steven Claes, Evie Vereecke, Michael Maes, Jan Victor, Peter Verdonk and Johan Bellemans).
Il nostro antesignano aveva ipotizzato l’esistenza di suddetto legamento per l’osservazione frequente di una piccola frattura di osso in corrispondenza dell’inserzione di tale legamento. Se l’osso si rompe, aveva pensato, è perché viene trazionato da una struttura molto robusta: un legamento. Qualche mese fa con metodiche moderne di dissezione anatomica questo legamento è stato trovato e precisamente descritto.
Risvolti pratici della scoperta del legamento antero-laterale
Un bel punto di partenza considerando il continuo sforzo dell’era moderna nel tentativo di riprodurre con la massima precisione anatomica la stabilità del ginocchio. Infatti uno degli obiettivi più ambiziosi della comunità scientifica consiste nel ristabilire la stabilità rotatoria dopo la ricostruzione del crociato anteriore. Questo tipo di stabilità sembra essere fornita dal legamento appena scoperto.
Una rottura del legamento antero-laterale può essere una ragione per cui alcune persone non riescono a tornare allo stesso livello di attività dopo una chirurgia ricostruttiva del legamento crociato. La stragrande maggioranza delle persone dopo una riparazione del crociato possono tornare allo sport senza alcun problema. Ma per alcuni pazienti c’è ancora qualcosa che non va, ci sono piccoli episodi di cedimento o microinstabilità nello sport.
Proprio il nuovo legamento potrebbe avere un ruolo in questa piccola percentuale di pazienti con problemi residui. Un segno indiretto di questa non perfetta instabilità consiste nell’elevata frequenza di Artrosi dopo 15 anni dalla ricostruzione del crociato.
E se davvero questo nuovo legamento potesse rendendo più stabile il ginocchio migliorare anche questo versante? Andiamo con ordine.
Un po’ di storia
Nel 1876 il Francese Paul Segond, scrisse un articolo parlando di una “banda perlacea, resistente, fibrosa” nella parte antero-laterale del ginocchio. Tale reperto venne anche correlato alla presenza di una tipica frattura da strappo che si verifica proprio in seguito ad una distrazione di tale legamento e che determina una instabilità di ginocchio. Il gruppo di ricercatori Belgi ha quindi deciso di identificare e descrivere con precisione tale legamento.
Si sono dunque messi in opera per verificarne la presenza come entità distinta in 41 ginocchia di cadavere. I principali risultati dello studio sono stati due. Prima di tutto la costante presenza di tale struttura in tutte le ginocchia esaminate. In secondo luogo è stata definita con precisione origine ed inserzione di tale legamento in maniera indipendente da tutto il resto.
Data la sua posizione anatomica all’estremo antero-laterale del ginocchio, gli autori ipotizzano una funzione di stabilizzazione in rotazione interna, in accordo con Segond che descriveva una tensione costante nella rotazione interna forzata. Nelle dissezioni il legamento risultava teso tra i 30 e i 90° di flessione. Inoltre dato che la frattura di Segond è considerata come tipica della lesione del crociato anteriore, questo è un ulteriore elemento che il legamento appena scoperto abbia un ruolo nelle instabilità rotatorie che sono riscontrabili in molti pazienti affetti da lesione di crociato.
Tale scoperta potrebbe avere una grande rilevanza clinica proprio per queste considerazioni. Associare pertanto la ricostruzione di crociato con una ricostruzione del legamento antero-laterale potrebbe migliorare i nostri risultati.
I commenti della comunità scientifica
Scott Rodeo, Capo della Chirurgia Ortopedica dell’Hospital for Special Surgery di New York, ha dichiarato: “è un lavoro provocatorio che ci ha fatto aprire gli occhi”. Pur non essendo coinvolto direttamente nella pubblicazione, ha potuto ascoltare una presentazione congressuale del lavoro. “Sapevamo da anni dell’esistenza di un tessuto fibroso e duro in questa posizione, immaginavamo che quest’area giocasse un ruolo importante nella stabilità del ginocchio. Non si tratta dunque di una vera e propria scoperta, ma di una ri-scoperta che ci fa concentrare nuovamente le attenzioni su questa struttura”.
Bellemans, il chirurgo che ha coordinato la ricerca, dichiara che l’80% dei suoi pazienti con un crociato rotto hanno anche una rottura del legamento Antero-Laterale. Negli ultimi anni lui e il suo team hanno stabilmente riparato anche questo legamento durante la chiurgia ricostruttiva del legamento crociato anteriore, ma è ancora troppo presto per dire se questo trattamento aggiuntivo possa realmente influenzare il risultato clinico.
Ma allora perchè i medici hanno per anni trascurato questo legamento? Bellemans dice che non è facile capirlo, è un cambiamento culturale che diventa necessario per cominciare ad esplorare e conoscere questa struttura.
Serve del tempo per trasferire questa scoperta a livello clinico
Ovviamente tra l’ipotesi e la dimostrazione nella pratica clinica corre una certa distanza e bisognerà verificare su modelli biomeccanici la possibilità di tale evenienza. Ma il passato insegna che la ricerca è sempre fruttuosa nell’ottenere nuova conoscenza.
Lo studio pazzo e intenso sulla ricostruzione a doppio tunnel del crociato, pur essendosi rivelata una enorme complicazione di tecnica senza i risultati sperati in termini di stabilità, ha indubbiamente mosso tutti i chirurghi verso una maggiore attenzione all’anatomia, cosa che sicuramente farà anche il legamento Antero Laterale appena scoperto.
Messaggio pratico per il lettore
In estrema sintesi. Esiste un legamento sottovalutato che potrebbe essere importante per mantenere il ginocchio stabile nelle torsioni e nei cambi di direzione, specialmente associato alla rottura del legamento crociato anteriore.
La ricerca in ortopedia continua a fornirci nuove informazioni per migliorare il nostro approccio alla chirurgia. Uno specialista esperto deve continuare ad aggiornarsi e comprendere quali delle nuove acquisizioni possano contribuire a migliorare davvero la qualità delle cure per il paziente. La spinta della ricerca, anche quella di base, rimane fondamentale in questo percorso.
