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Come gestire le lesioni dei legamenti del ginocchio: una guida per il medico di famiglia
Quante volte capita nell’attività clinica quotidiana di doverci confrontare con una lesione dei legamenti del ginocchio. E’ stato possibile parlarne durante il corso per medici di famiglia svoltosi a Firenze.
Il caso tipico di presentazione delle lesioni dei legamenti del ginocchio è quello di un paziente giovane, spesso poco allenato e non professionista, che giocando a calcetto nel fine settimana ha una distorsione al ginocchio. Il sabato si fa male, la domenica pensa ancora di farcela, il lunedì entra in ambulatorio con un ginocchio gonfio e dolente.
Generalmente il paziente ha avuto la sensazione di rumore da strappo, come un “crack” interno durante la distorsione.
Presentazione clinica
Generalmente il paziente affetto da lesioni dei legamenti è un paziente che sente insicurezza e cedimenti nel ginocchio, ha un’articolazione gonfia e dolente e deve usare i bastoni per camminare. Spesso non stende bene la gamba ed è limitato anche nella flessione completa per il dolore.
Esami da richiedere
Il legamento crociato anteriore è profondo e circondato da strutture ossee che gli ultrasuoni non riescono a penetrare. Per questo motivo non ha molto senso richiedere l’ecografia diagnostica.
La radiografia è spesso inutile e aspecifica. 
Solo un caso particolare può essere ben identificato e risulta indicativo della lesione. Si tratta della frattura di Segond che consiste in un’avulsione di un frammento d’osso laterale presente quando la distorsione è correlata ad un incidente in varo ed intrarotazione. Il più delle volte comunque la lastra risulta negativa.
La TAC può essere usata nei pazienti che non possono eseguire la RMN per esempio perché portatori di Pace Maker.
La RMN resta il gold standard per la valutazione di tale problematica e ci fornisce la migliore valutazione possibile delle condizioni del legamento. Non è un esame da richiedere urgentemente, anche perché l’imbibizione dei tessuti può rendere difficile l’interpretazione del risultato dell’esame. Un reperto frequente dopo le distorsioni è la presenza di edemi ossei da impatto osteocondrale. Tali reperti vanno seguiti nel tempo per valutarne l’evoluzione, generalmente benigna.
Il trattamento immediato nell’attesa di esami diagnostici
Buona norma in caso di gestione del problema ambulatorialmente è mettere il paziente a riposo usando bastoni a solo scopo antalgico. Il paziente può caricare quello che vuole del suo peso ma usa le stampelle per l’equilibrio e per evitare il dolore.
Nei casi in cui alla valutazione clinica l’insabilità sia macroscopica e clamorosa, ci troviamo probabilmente di fronte ad una lesione legamentosa multipla e può essere necessario l’uso di una ginocchiera che invece nelle lesioni isolate non è necessaria. Lo specialista ortopedico può aiutare nella gestione del versamento eseguendo artrocentesi con immediato beneficio sul dolore.
Aspetti riabilitativi
A meno di casi particolari (vedi lesioni multiple), le lesioni del legamento crociato anteriore non vanno immobilizzate. Il paziente, anzi, deve essere spinto al recupero del movimento completo e alla ginnastica isometrica di mantenimento del tono muscolare.
Una lesione dei legamenti del ginocchio può guarire?
La lesione del legamento crociato anteriore non può guarire da sola. Il legamento è infatti troppo poco vascolarizzato e generalmente si distacca dal femore arrotolandosi sul crociato posteriore e formando una distanza dall’osso che impedisce una qualsivoglia guarigione all’osso.
Quando sospettare lesioni dei legamenti dei collaterali?
L’evenienza più tipica è una lesione del collaterale mediale da trauma diretto che spinge il ginocchio in valgo. Con una prova di stress in varo-valgo si può identificare il problema. Fortunatamente le lesioni del collaterale mediale sono benigne generalmente, e l’intensa vascolarizzazione permette il più delle volte la cicatrizzazione. Se la lesione è di grado elevato l’immobilizzazione in ginocchiera permette una guarigione migliore.
Le lesioni del crociato anteriore: quando non operare?
L’indicazione al trattamento conservativo basato su ginnastica di rinforzo muscolare e propriocettiva, può essere proposta in alcuni casi nonostante che alla RMN si sia trovata una lesione legamentosa.
Generalmente si tratta di persone poco attive per cui la pratica sportiva è occasionale e a basso livello, che non sentono alcuna instabilità nelle attività quotidiane e hanno un’instabilità clinica modesta. In tali pazienti è da consigliare attività sportiva a basso impatto (bicicletta e nuoto). Eventualmente l’uso di una ginocchiera protettiva specifica nelle attività ad alto impatto (ad esempio la settimana bianca sugli sci).
Quando operare una lesione del legamento crociato?
Tutte le volte che il paziente lamenta un’instabilità clinicamente importante nelle attività quotidiane e nello sport l’intervento è indicato per evitare i danni che l’assenza del legamento produce sul ginocchio. In particolare, il rischio di nuove distorsioni che producano danni meniscali e cartilaginei. Si tratta di pazienti che non vogliono rinunciare all’attività sportiva che svolgono con costanza e non riescono più a fare con il legamento rotto.
I tempi per la chirurgia
La ricostruzione dei legamenti del ginocchio viene eseguita raramente in acuto. La riabilitazione infatti può essere molto impegnativa e tale approccio è consigliato solo allo sportivo professionista oppure a chi ha un ginocchio in blocco con una lesione meniscale a manico di secchio.
Il più delle volte la ricostruzione può avvenire a 4-6 mesi di distanza dopo aver disinfiammato il ginocchio, recuperato il movimento, valutato l’evoluzione di possibili danni condrali e recuperato il tono muscolare.
I tipi di ricostruzione possibile
Essenzialmente si usano tre tipologie di innesto: i tendini flessori della coscia, il tendine rotuleo o il tendine quadricipitale, il trapianto da donatore.
Ogni tipo di innesto ha vantaggi e svantaggi che vanno ponderati e affrontati con il paziente.
Per una discussione specifica rimando alla pagina del sito in cui viene trattata la chirurgia ricostruttiva del LCA.
Problemi comuni nel postoperatorio
Quello che il medico può vedere nel percorso di recupero dopo l’intervento di riparazione dei legamenti del ginocchio sono:
- versamento articolare: può essere trattato con successo sul controllo dei sintomi dolorosi mediante aspirazione del ginocchio.
- ematomi: spesso riguardano la coscia in relazione al prelievo dei tendini flessori e scendono per gravità alla gamba e al polpaccio. La risoluzione è legata al tempo e può essere facilitata da applicazioni di Tecarterapia, impacchi caldo-umidi e riduzione della terapia eparinica antitrombosi.
- la febbre: è comune nei primi 3 giorni post-intervento. Diventa preoccupante se rimane costante con brivido e si prolunga oltre tale soglia.
Problemi a distanza
In alcuni casi la sintesi dell’innesto (viti, bottoni, barrette) può dare fastidio. La risoluzione è la rimozione in anestesia locale.
