Artrosi di ginocchio: guida per il medico di famiglia.

Impatto clinico dell’artrosi di ginocchio per il medico di famiglia

L’ambulatorio del medico di famiglia si riempie frequentemente di pazienti che si presentano con un’artrosi di ginocchio. Il paziente artrosico ha generalmente sorpassato i 65 anni, è sovente sovrappeso e lamenta un dolore a insorgenza lenta, particolarmente ai primi movimenti dopo prolungata immobilità. Il dolore tende ad aggravarsi e può accompagnarsi all’ispezione ad un mutamento dell’asse dell’arto inferiore: in poche parole il consumo spesso asimmetrico del ginocchio tende a farlo deviare verso l’interno o verso l’esterno (ginocchio varo o valgo).
Il problema per chi eroga visite di primo livello è certamente discriminare chi abbia o meno bisogno di una visita specialistica ortopedica e in fin dei conti cosa valga la pena operare oppure no. Cercheremo in questo post di chiarire alcuni criteri base nell’esecuzione degli esami diagnostici e nell’orientamento terapeutico.

Presentazione clinica dell’artrosi di ginocchio

Il paziente artrosico lamenta dolore o fastidi da anni che spesso migliorano nella stagione calda secca e peggiorano in autunno inverno. Di solito il problema viene trascurato a lungo e controllato con la progressiva riduzione delle attività: il ginocchio fa male quindi smetto di fare gradualmente le mie normali attività. In realtà dunque dato che il consumo è graduale e progressivo il paziente si rende conto che qualcosa sta andando storto solo quando si supera una certa soglia di consumo e magari le riattivazioni infiammatorie diventano più intense e dolorose.

Esami da richiedere nel sospetto di artrosi di ginocchio

artrosi osso su ossoPazienti di questa fascia di età e con una presentazione tipica devono eseguire come esame di primo livello una radiografia che ancora è lo strumento più adeguato e sensibile per stadiare l’artrosi. L’elemento fondamentale per una corretta stadiazione è però il carico: il paziente deve fare la lastra con il peso corporeo (sotto carico) in modo da evidenziare un difetto di cartilagine che è radiotrasparente sulle lastre. Le proiezioni base da richiedere al radiologo sono l’antero-posteriore sotto carico, la laterale, l’assiale di rotula a 45°. Se il ginocchio è valgo il consumo prevalente è posteriore e una proiezione particolare aggiuntiva deve essere richiesta: la proiezione postero-anteriore sotto carico secondo Rosemberg.
La risonanza magnetica non deve essere richiesta in un primo momento. Potrebbe essere necessaria solo in un secondo momento quando ci trovassimo di fronte ad un dolore estremamente intenso che non trova un corrispettivo radiografico di consumo. In tal caso il motivo del dolore potrebbe risiedere in una malattia osteocondrale identificabile chiaramente solo in risonanza e non evidente alla radiografia in fase iniziale.

Il trattamento immediato in attesa degli esami diagnostici

Come trattamento di prima linea un buon risultato può essere ottenuto con una terapia antinfiammatoria orale, con il riposo e con l’utilizzo (specialmente in caso di gonfiore) di rimedi topici quali l’argilla verde, in grado di richiamare osmoticamente i fluidi dall’interno con un’azione di immediato sollievo seppur temporaneo del dolore.
La terapia infiltrativa dovrebbe essere iniziata dopo l’esecuzione degli accertamenti di base, specialmente se si sospetta la presenza di un’osteonecrosi.

Artrosi di ginocchio: quando operiamo

Non tutte le artrosi di ginocchio devono essere operate. Spesso le artrosi modeste molto dolorose nascondono problemi non visibili ai raggi che non vengono risolti dall’impianto protesico: per esempio una sinovite reumatica o un’origine extrarticolare del dolore. Il ginocchio che non ha un problema artrosico e viene operato con una protesi non potrà altro che stare peggio dopo che un incauto ortopedico lo ha sostituito con uno di ferro. Le artrosi che vanno operate sono quelle in cui il consumo ha portato radiograficamente l’articolazione “osso su osso”. In questo caso l’assenza completa di cartilagine porta in superficie le terminazioni nervose subcondrali provocando il dolore. Questa è la ragione del dolore artrosico. Questa è l’unica condizione in cui una protesi funziona nel risolvere il problema al paziente. Le artrosi che non sono “osso su osso” non vanno operate, ma devono essere trattate conservativamente. E’ chiaro però che la valutazione radiografica deve essere eseguita sotto carico secondo le caratteristiche proiettive precedentemente descritte.

Tipologie di intervento per artrosi di ginocchio

Due sono le tipologie principali di protesi impiantabili: la protesi totale e la protesi monocompartimentale. La protesi totale sostituisce tutta l’articolazione incapsulandola come un dente e scivolando fluidamente grazie alla presenza di una plastica assai dura in polietilene. Si tratta dell’intervento necessario nella maggior parte delle artrosi gravi in cui tutta l’articolazione risulta malata. Qualche volta però l’articolazione si ammala in un solo compartimento, generalmente quello interno. In questo caso si può fare un intervento più piccolo di sostituzione della sola parte malata con una protesi monocompartimentale. E’ un intervento di grandissima soddisfazione per medico e paziente: la brutta fama di cui godeva nel passato è dovuta principalmente all’eccessiva indicazione in casi estremi che se ne faceva agli albori. Con la giusta indicazione questo intervento ha un’aggressività molto inferiore alla protesi totale a tutto vantaggio del paziente.
Un solo cenno a due altre tipologie di protesi: una è quella femoro-rotulea per chi ha un’artrosi elettivamente concentrata nel compartimento anteriore, l’altra è la bimonocopartimentale che può sostituire le superfici articolari senza toccare i legamenti. Entrambe possono avere uno spazio su pazienti ultra-selezionati.

Il post-operatorio: le tappe per il recupero

L’intervento chirurgico di protesi al ginocchio è un intervento maggiore di chirurgia ortopedica. Lo sviluppo della tecnologia e della ricerca farmacologica ha fatto si che nel nostro ospedale sia una realtà la chirurgia senza dolore. Abbiamo anche organizzato a Firenze un corso internazionale per confrontarci con i maggiori esperti al mondo di gestione perioperatoria del paziente operato di protesi. Sulla scia di questa evoluzione il paziente operato nel nostro reparto può sperimentare un percorso di recupero senza dolore che prevede le seguenti tappe di recupero: un ricovero di circa 7 giorni (in riduzione), ginnastica riabilitativa per il recupero del movimento completo; l’uso di bastoni per circa 6 settimane; rimozione dei punti a 20 giorni; recupero completo da sentire il ginocchio perfettamente normale a 6 mesi dalla chirurgia.

Cosa si può fare senza intervento

I pazienti che non hanno un’artrosi “osso su osso” devono essere trattati conservativamente.
L’approccio conservativo si basa su una serie di norme di vita che vanno dalla scelta delle calzature, l’uso di plantari, la perdita di peso corporeo, l’uso di tutori e la gestione ragionata dei farmaci antinfiammatori e ghiaccio.
Affianco a questi semplici provvedimenti c’è la viscosupplementazione, cioè l’introduzione all’interno dell’articolazione di Acido Jaluronico allo scopo di nutrirla, ridurre gli attriti e modulare l’infiammazione. Ne esistono di diversi tipi a seconda dello stadio del consumo articolare con un diverso regime infiltrativo da 3 a 5 somministrazioni oppure in singola dose. Su pazienti con artrosi moderata questo approccio ci ha permesso di controllare i sintomi in maniera molto soddisfacente, specialmente se affiancata alla modificazione dello stile di vita.

Aspetti riabilitativi

Il ruolo riabilitativo nell’artrosi è di fondamentale importanza e viaggia su un sottile filo in equilibrio tra il movimento articolare e il rinforzo muscolare che sono di grandissimo aiuto per il paziente, e l’infiammazione che è sempre alle porte nel paziente con un’articolazione consumata. Il migliore compromesso è raggiungibile con l’uso della cyclette a bassa resistenza per mantenere la fluidità del movimento, lo stretching per l’elasticità articolare e la ginnastica isometrica o l’idrochinesiterapia per mantenere il tono muscolare.
Proprio la ginnastica in acqua merita una particolare menzione per il risultato ottimale che ha per il paziente

Conclusioni

L’artrosi di ginocchio è un problema molto comune nella pratica clinica.
L’inquadramento della patologia si basa essenzialmente sull’uso di radiografie sotto carico in proiezioni opportune.
L’artrosi “osso su osso” si avvantaggia di un trattamento chirurgico che oltre a togliere il dolore corregge le deformità evitando al paziente il rischio concreto di caduta con danni collaterali (ad esempio fratture di collo femore).
L’artrosi moderata può essere trattata con grande beneficio sui sintomi mediante semplici norme di vita e uso di infiltrazioni articolari con acido jaluronico.

Artrosi di ginocchio: guida per il medico di famiglia. ultima modifica: 2014-07-10T19:25:29+01:00 da Dott Lorenzo Castellani

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