Cosa è il legamento crociato del ginocchio
Il legamento crociato anteriore del ginocchio è il principale stabilizzatore di questa articolazione. Ogni articolazione infatti ha dei legamenti che sono le funi di ormeggio che tengono ancorato un osso all’altro. Nel ginocchio ci sono dei legamenti esterni che prendono il nome di legamenti collaterali e dei legamenti interni che si chiamano crociati. Il nome crociati deriva dalla loro posizione incrociata all’interno del ginocchio. La direzione incrociata di questi legamenti fa si che possano stabilizzare il ginocchio in tutto l’arco del movimento mantenendo sempre la corretta tensione. Si dice pertanto che i legamenti crociati sono “isometrici” cioè sempre lunghi e tensionati uguali nell’arco del movimento.
Crociato rotto: come si rompe il legamento crociato anteriore
Il legamento crociato anteriore (LCA) si rompe generalmente con un trauma. Il trauma più comune consiste normalmente in una torsione associata a una forza angolare. Detto più semplicemente: una distorsione al ginocchio. La distorsione può avvenire per un contrasto giocando a calcio, per un incidente mentre si scia o più roccambolescamente per una caduta dalle scale. Il meccanismo del trauma può aiutare il chirurgo a capire quale danno può aspettarsi all’interno dell’articolazione. In caso di crociato rotto, esiste la possibilità di una lesione isolata del legamento crociato anteriore come di una lesione associata ai legamenti collaterali.
Le lesioni legamentose nel dettaglio
I legamenti del ginocchio, se trazionati fino ad una soglia superiore alla loro capacità elastica (circa 8-12% della loro lunghezza), possono andare incontro a significative lesioni e danneggiamenti. E’ come una cima d’ormeggio che si strappa.
Le lesioni del ginocchio possono riguardare i legamenti crociati o i legamenti collaterali.
Tra i legamenti del ginocchio, nella attività sportiva, particolarmente in seguito a distorsioni del ginocchio, è frequente che si verifichi una lesione del legamento crociato anteriore. Una lesione completa del legamento crociato anteriore determina sensazione di “uscita” del ginocchio. La sensazione è di una profonda instabilità del ginocchio, simile a uno “spostamento”, specialmente nei cambi di direzione improvvisi. La lesione del legamento crociato anteriore può presentari isolata o in associazione a lesioni dei legamenti collaterali e lesioni meniscali.
Crociato rotto: tecniche chirurgiche in artroscopia che ricostruiscono il legamento crociato anteriore
Autoriparazione del legamento crociato anteriore è possibile?
Una volta che il legamento crociato anteriore risulta rotto, è impossibile una riparazione spontanea. Il legamento rotto si attorciglia su se stesso e si allontana generalmente dal femore dove la sua inserzione è più fragile. Questo allontanamento rende veramente impossibile una cicatrizzazione spontanea.
Lesione del legamento crociato anteriore: quando operare?
Nel paziente che manifesta sintomi da instabilità la strada per tornare alla normalità diventa quindi una ricostruzione chirurgica del legamento crociato anteriore.
Chi davvero deve operarsi? Chi deve rinunciare ad attività sportive o lavorative che ama per via di una instabilità al ginocchio merita di essere operato. Il legamento ricostruito fa tornare il ginocchio ad una stabilità dell’85-95% di un ginocchio normale.
Come vedremo nei prossimi paragrafi esistono diverse tecniche per la ricostruzione del legamento crociato anteriore che si differenziano per il tipo di innesto usato per la ricostruzione e per la tecnica con cui viene posizionato.
Tipi di innesto per la ricostruzione chirurgica del legamento crociato anteriore
L’innesto può essere il tendine rotuleo, i tendini flessori (semitendinoso e gracile) oppure il trapianto da donatore (si chiama allograft ed è un tendine prelevato da un donatore di organi). Questa ultima tecnica è molto più raramente eseguita anche se comunque possibile perchè l’approvvigionamento è più difficile, sono innesti che tendono ad allungarsi un pochino fornendo una minore stabilità nel tempo e non da ultimo perché hanno un rischio biologico potendo potenzialmente trasmettere una malattia infettiva (rischio estremamente più basso di una trasfusione di sangue per intenderci).
Tipi di tecnica per posizionare il legamento crociato anteriore in artroscopia
Per intervenire sul crociato rotto, ormai tutte le tecniche di posizionamento del legamento crociato anteriore si basano sull’uso dell’artroscopia. L’artroscopia è una telecamera che si introduce all’interno dell’articolazione con la quale si possono eseguire riparazioni in ambienti interni come le articolazioni senza necessità di aprire. Attraverso dei fori si introducono strumenti miniaturizzati che consentono di eseguire i gesti chirurgici. Si tratta di costruire un veliero all’interno della bottiglia. Le tecniche sono attualmente migliorate dall’alta definizione che consente di avere immagini ingrandite 25 volte o più su schermi 4k.
Con l’ausilio di questa nitida visione si deve quindi procedere a preparare l’articolazione per l’introduzione del nuovo legamento. All’inizio la tecnica veniva eseguita per via trans-tibiale: in poche parole si posizionava il legamento in maniera condizionata in un punto simile ma non identico a quello del crociato naturale. Queste tecniche ancora si usano e sono possibili per i pazienti a più basse richieste funzionali e hanno il grandissimo vantaggio della semplicità di esecuzione e tempi chirurgici molto ridotti. A fianco di questa tecnica si sono sviluppate le tecniche cosiddette “anatomiche” che mirano a inserire il legamento esattamente dove la natura lo ha posizionato.
La chirurgia ricostruttiva del legamento crociato anteriore: i tipi di innesto
Il legamento crociato rotto deve essere ricostruito per dare di nuovo al ginocchio la stabilità necessaria per svolgere al meglio le sue funzioni. Questa ricostruzione è oggi eseguibile interamente in artroscopia.
Esistono differenti tecniche che permettono al chirurgo di rispondere al meglio alle aspettative e alle necessità lavorative o ricreative di ogni singolo paziente. In questo modo è la chirurgia che si adatta al paziente e non viceversa.
RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE CON TENDINE ROTULEO
Mediante un’incisione centrale anteriore si preleva una parte del tendine rotuleo con due porzioni di osso di rotula e tibia. Si realizza un tunnel all’interno dell’osso che ospiterà il tendine rotuleo prelevato, in modo che esso si posizioni con l’orientamento più simile possibilie a quello del vecchio legamento sano. Si introduce il tendine prelevato all’interno dei tunnel e si fissa all’osso mediante diversi sistemi in modo che si integri perfettamente al suo interno.
I vantaggi sono la massima stabilità: infatti questa tecnica è spesso scelta da calciatori professionisti, preceduta e seguita da un importante percorso di riabilitazione del ginocchio ed è ancora il riferimento per la valutazione di tutte le nuove tecniche. Gli svantaggi sono una elevata aggressività nella sede di prelievo e una maggiore difficoltà riabilitativa iniziale per il paziente.
RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ROTTO CON TENDINI FLESSORI
Mediante una piccola incisione anteriore si prelevano due tendini flessori accessori della coscia chiamati semitendinoso e gracile. Questi tendini vengono quadruplicati e fissati tra loro mediante punti di sutura. Il prelievo viene eseguito con segno di incisione minima. Si realizza un tunnel all’interno dell’osso che ospiterà i tendini così preparati, in modo che si posizionino con l’orientamento più simile possibilie a quello del vecchio legamento sano. Si introducono i tendini all’interno dei tunnel e si fissano all’osso mediante diversi sistemi in modo che si integrino perfettamente al loro interno.
Vantaggi: stabilità paragonabile alla ricostruzione con il rotuleo anche se un po’ più elastica, riabilitazione più semplice, minori problemi sul sito di prelievo dell’innesto. E’ la tecnica utilizzata in oltre l’80% dei pazienti che ricostruiscono il crociato.
In questo video potete vedere l’aspetto di un legamento ricostruito con un singolo fascio utilizzando semitendinoso e gracile. L’aspetto delle immagini è dovuto al fatto che in artroscopia l’interno del ginocchio viene visualizzato sotto un flusso continuo di acqua che dilata gli spazi.
RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE CON ALLOGRAFT
In questo caso il nuovo crociato viene ricostruito con un tendine donato da un donatore d’organi. Questo tendine (“allograft”) viene scelto in base alle necessità dell’individuo. Il tendine viene opportunamente preparato. Si realizza un tunnel all’interno dell’osso che ospiterà il tendine in modo che esso si posizioni con l’orientamento più simile possibile a quello del vecchio legamento sano. Si introduce il tendine prelevato all’interno dei tunnel e si fissa all’osso mediante diversi sistemi in modo che si integri perfettamente al loro interno.
Vantaggi: riabilitazione molto più semplice. Svantaggi: può perdere la tensione originaria negli anni rendendo un po’ più elastico il ginocchio. Generalmente consigliato per i pazienti sopra 40 anni che vogliono ridurre l’instabilità dell’articolazione senza avere un grosso impatto riabilitativo.
La chirurgia ricostruttiva del legamento crociato rotto: le tecniche anatomiche
RICOSTRUZIONE ANATOMICA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE
In tempi relativamente recenti è stata messa a punto una nuova tecnica ricostruttiva che mira a riprodurre esattamente l’anatomia del legamento crociato.
Questa tecnica ha come obiettivo il posizionamento del nuovo legamento nella sede e direzione più possibile simile a quella del legamento originario. Per riuscirci, si utilizzano strumenti di guida e vie di accesso dedicate. Al prezzo di una invasività leggermente superiore hanno il vantaggio di ottenere una maggiore stabilità del ginocchio.
In questo video potete vedere l’aspetto di un legamento ricostruito in maniera anatomica. E’ come se il legamento facesse la stessa “curva” di quello di un ginocchio sano. Inoltre in questo modo ogni possibilità di conflitto dannoso con il femore in estensione è eliminata.
RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE CON TECNICHE “ALL INSIDE”
Questa tecnica prevede l’esecuzione dei tunnel senza interrompere le corticali femorale e tibiale. Si lavora dall’interno per preparare i tunnel in maniera retrograda. Il principio di base sta nel rispetto massimo dell’articolazione. L’articolazione non viene messa in comunicazione con l’esterno e dovrebbe mantenere un micro-ambiente molto favorevole all’integrazione del nuovo legamento.
Inizialmente gli strumenti a disposizione erano un pò laboriosi. Si trattava di montare una rondella su un filo con estremità filettata, come illustrato in un video sul canale canale YouTube di Chirurgiarticolare.
In questo video potete vedere come fosse possibile scavare un tunnel dall’interno con il vecchio strumentario. Notate la necessità di una precisione millimetrica nell’ingaggiare nuovamente la fresa dopo aver realizzato il tunnel.
L’evoluzione della tecnica e dei materiali ha portato a metodiche sempre meno invasive e di meno difficile esecuzione.
In questo video potete vedere come il nuovo materiale permette di fare diventare un filo una fresa. Lo strumento aperto scava il tunnel, viene quindi richiuso ed estratto.
Lesione dei collaterali
Le lesioni dei collaterali possono essere isolate o associate ad altre lesioni legamentose o a lesioni meniscali. Se isolate possono, a seconda delle personali esigenze del paziente, essere trattate conservativamente o chirurgicamente. Se associate ad altre lesioni è di solito preferibile procedere ad un intervento chirurgico riparativo o ricostruttivo combinato di tutte le lesioni.
Il legamento collaterale mediale: la lesione può guarire da sola?
L’autoriparazione è possibile?
L’anatomia del legamento collaterale mediale o collaterale interno è molto particolare. Non si tratta di una struttura fatta a corda, ma di una struttura che si apre a ventaglio. Inoltre il legamento è costituito da un fascio profondo e uno superficiale. A livello femorale si inserisce in un’area piuttosto piccola che è molto solida e difficilmente si rompe a tale livello. A livello tibiale invece il legamento ha un’inserzione molto ampia. Se da una parte questa inserzione ampia è più delicata, dall’altra permette molto più spesso una riparazione spontanea del legamento. Di fronte a una lesione isolata del legamento collaterale mediale o interno l’atteggiamento è quello di una attesa della cicatrizzazione spontanea. Nelle prime fasi della lesione si tende a immobilizzare il ginocchio con un tutore per favorire la cicatrizzazione.
Quando si opera il legamento collaterale mediale?
Ci sono due condizioni in cui si può decidere se operare il legamento collaterale mediale: quando la lesione è combinata con altre lesioni legamentose rendendo l’instabilità del ginocchio complessa; oppure quando nonostante le cure il legamento non riesce a guarire spontaneamente e resta un’instabilità residua del ginocchio.
Il legamento collaterale laterale o esterno: la lesione può guarire da sola?
Il collaterale esterno è anatomicamente molto diverso rispetto all’interno. Si tratta di una struttura tubulare che è più difficile da rompere, ma se succede i monconi si retraggono rendendo praticamente impossibile ogni tentativo di riparazione spontanea. L’autoriparazione in questo caso è veramente impossibile.
La riabilitazione
La riabilitazione dopo l’intervento per il crociato rotto prevede il seguente percorso.
1 mese circa di stampelle, 3 mesi di riabilitazione serrata (al terzo mese solitamente può essere cominciata la corsa sul tappeto). A partire dal 6°mese si può tornare allo sport (meglio se dopo aver eseguito una RMN di controllo per valutare la sinovializzazione del legamento).
Qui una scheda dettagliata per la riabilitazione.
Le prime 2 settimane dopo l’intervento di riparazione del legamento crociato anteriore
Questa fase è quella di riposo. Bisogna permettere al ginocchio di recuperare dall’infiammazione dell’intervento eseguito. Questo significa restare il più possibile sdraiati con la gamba distesa. Si può camminare per le piccole cose quotidiane con due stampelle e non essere bloccati a letto, ma non conviene uscire di casa o stare a lungo in piedi. Camminare di più non fa guarire prima, al contrario potrebbe infiammare il ginocchio e fare stare male più a lungo. Le stampelle sono un aiuto al cammino, ma in ogni caso il piede può essere poggiato in terra pre quanto tollerato senza sentire dolore. Si può usare il ghiaccio locale 5 volte al giorno. Se si vuole il massimo si può comprare una macchina per la crioterapia. Ne esistono anche di economiche: la durata e la potenza del freddo sono molto maggiori rispetto alla borsa del ghiaccio normale. Si deve inoltre prestare molta attenzione a mantenere il ginocchio completamente esteso in condizioni di riposo. Un atteggiamento in flessione infatti potrebbe fare rimanere un po’ piegato il ginocchio cosa che poi è difficile recuperare in seguito con la fisioterapia. Si può piegare il ginocchio sedendosi su una sedia per tutto quello che viene senza forzare. Si iniziano esercizi di rinforzo muscolare attivo il più semplice dei quali è l’alzata a gamba tesa (vedi la scheda completa degli esercizi per trovarne altri.
Dalla terza alla sesta settimana dopo intervento di ricostruzione legamento crociato anteriore
Dopo la visita di controllo delle ferite vi verrà dato il via libera per incominciare la fase due. Se il ginocchio è sgonfio si può cominciare a camminare per periodi più prolungati. In questa fase l’obiettivo principale è il recupero completo del movimento di piegamento del ginocchio. L’estensione invece dovrebbe essere stata completa fin da subito. Ci si può permettere di lasciare le stampelle se il cammino è buono e non si zoppica. Mediamente si abbandonano le stampelle tra la 3 e la 5 settimana dall’intervento. Gli esercizi di rinforzo possono essere incrementati e volendo si può cominciare la riabilitazione in acqua. Si può lavorare con la cyclette.
Dopo la sesta settimana da intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore
Questa fase è dedicata alla progressione del recupero della forza. Gli esercizi sotto supervisione sono incrementati. Qui la fantasia del fisioterapista può scatenarsi a patto di non caricare di stress torsionali il nuovo legamento. Generalmente al terzo mese si può cominciare la corsa sul tapis roulant e gli esercizi di preparazione sport specifici.
Il ritorno alle attività complete si avrà tra il 5 e il 6 mese. Come politica di sicurezza noi eseguiamo una risonanza magnetica di controllo per tutti i pazienti che operiamo prima del ritorno allo sport. Come test complementare possono essere eseguiti test di forza isocinetici per valutare la corretta ripresa muscolare prima del rientro in campo.
Il recupero accelerato per gli sportivi professionisti dopo intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore
Lo sportivo professionista può accelerare le fasi del recupero tornando a stare bene molto prima. Le tecniche di recupero rapido si basano sull’accelerazione del recupero muscolare, favoriscono il riassorbimento degli edemi ed eliminano il dolore. Chiaramente questa procedura deve essere eseguita in centri ad elevata esperienza sullo sportivo. Perché comportano, se mal eseguiti, un rischio di compromettere la qualità della ricostruzione eseguita. Se desiderate un percorso specifico chiedete al medico di indirizzarvi in centri ad elevata specializzazione.
