Una guida avanzata per il paziente con una lesione al menisco
È molto comune nella mia pratica avere a che fare con un problema al menisco. Anzi molto spesso è proprio il paziente che, risonanza alla mano, richiede un trattamento chirurgico per eliminare quella che pensa essere la causa dei suoi problemi: il referto medico di lesione al menisco. Di questo abbiamo parlato e discusso con oltre 40 medici di medicina generale al primo corso della serie “dottore ho male a…” organizzata dal gruppo di Chirurgia Articolare Ricostruttiva di Villa Ulivella di Firenze.
Ma incomiciamo a capire qualcosa di più sui menischi…
Cosa sono i menischi e a cosa servono
I menischi sono delle fibro-cartilagini. La cosa più simile che possiamo toccare con le nostre mani per capirne la consistenza sono i lobi delle orecchie. Immaginiamo di avere all’interno delle ginocchia due ciambelle di quella consistenza che ammortizzano gli impatti.
La loro forma è a C e la loro sezione è triangolare. In pratica si fissano stabilmente alla tibia e abbracciano il femore, stabilizzandolo. Esiste un menisco interno ed un menisco esterno definiti anche come menisco mediale e menisco laterale.
Il ruolo dei menischi è multiplo: ammortizzatore dei carichi e stabilizzatore del ginocchio.
Ammortizzazione e Stabilizzazione
L’ammortizzazione dei carichi è semplice da comprendere: una struttura elastica tra le cartilagini agisce da vero e proprio ammortizzatore. La migliore ammortizzazione è data ovviamente da un menisco molto idratato e giovane. Un menisco sfibrato e invecchiato perde gradualmente tutte le proprietà ammortizzanti lasciando scoperta la cartilagine che da sola si trova ad essere soggetta a usura e consumarsi.
Il ruolo di stabilizzazione è invece un po’ meno immediato da capire. Si basa sulla forma a ciambella del menisco che si adatta molto bene alla forma rotonda dei condili femorali. Dal lato opposto il menisco è saldamente attaccato alla capsula articolare e alla tibia. Proprio questa congruenza diminuisce la traslazione dell’articolazione e limita gli stress in varo e valgo riducendo il carico sui legamenti collaterali.
Lesione menisco: come si possono rompere i menischi?
Come tutte le cose i menischi si possono rompere. Le lesioni al menisco possono essere degenerative, cioè legate al consumo degli anni o delle attività sportive, oppure possono verificarsi a seguito di un trauma, nonostante siano di buona qualità. Le lesioni degenerative sono tipiche dei 40-50 enni, mentre le lesioni traumatiche sono tipiche dei 20-30 enni.
Una lesione degenerativa per sua stessa definizione è un cedimento strutturale del menisco dovuto più all’usura che ad un trauma. Va da sé che è molto raro che queste lesioni debbano essere operate a meno che non costituiscano occasione per un blocco meccanico reale al movimento. Una lesione traumatica invece avviene dopo un trauma significativo e riguarda menischi generalmente in buone condizioni. Facilmente pertanto costituiscono un problema meccanico per l’articolazione e spesso necessitano di un intervento per essere risolte.
I traumi più comuni che causano il menisco rotto sono le distorsioni di ginocchio oppure il rialzarsi dopo un accovacciamento.
Menisco rotto: quali tipi di lesione al menisco esistono?
Le lesioni meniscali possono essere descritte e classificate. Prima di tutto sulla base della sede della lesione. Il menisco ha un corpo (la parte centrale) e due corni (le punte anteriori e posteriori). Esistono pertanto lesioni del corpo o lesioni del corno del menisco.
Una seconda classificazione consiste nel differenziare tra le diverse forme della lesione: esistono lesioni di piccoli frammenti che vengono detti FLAP meniscali, oppure esiste la lesione completa che ribalta tutto il menisco che prende il nome di lesione a manico di secchio.
Una terza classificazione considera invece la direzione della lesione: longitudinale, trasversale o radiale.
Il tipo di lesione è molto importante per capire come approcciarsi al menisco rotto: se sia necessario un intervento chirurgico oppure no e ancora se sia o meno possibile una riparazione.
Come si manifesta tipicamente una lesione al menisco?
Il caso tipico di lesione al menisco è quello di un giovane adulto quarantenne, attivo, che riferisce di avere sentito un “crack” durante un accovacciamento.
Talvolta è da quel momento che ha cominciato a sentire dolore e magari non riesce perfettamente a raddrizzare il ginocchio.
La tipica perplessità del paziente è come sia possibile, senza avere avuto un vero e proprio trauma, che il menisco si sia potuto rompere e la domanda che sorge quindi, in caso di menisco rotto, è come sia possibile capirlo. La lesione del menisco generalmente si realizza proprio perché avviene su un terreno degenerativo predisponente e l’iperflessione sovraccarica in maniera importante proprio il corno posteriore del menisco. Altre volte si tratta di uno sportivo che ha avuto una franca distorsione e in quel caso è più facile la diagnosi in quanto aiutata proprio dalla descrizione del trauma.
Attenzione invece al riscontro occasionale di una degenerazione meniscale senza franca rottura in un caso di dolore al ginocchio. Quasi mai in quel caso il menisco è la vera causa del problema.
Presentazione clinica: menisco rotto come capirlo?
Il ginocchio il più delle volte è asciutto, senza versamento, e il quadro è aspecifico ad una prima analisi. Generalmente la manovra che produce una torsione della gamba suscita dolore sulla linea articolare: è il cosiddetto test meniscale positivo. Siamo in presenza in questo caso di lesioni al menisco.
Inoltre ci sono una serie di attività quotidiane che possono causare dolore. Può succedere di sentire dolore al ginocchio nello scendere e nel salire in macchina. Oppure se si cammina velocemente in linea retta e si deve all’improvviso cambiare direzione si può sentire una fitta al ginocchio.
Inoltre tutti gli sport che prevedano salto atterraggio e cambi di direzione possono causare dolore. In pratica tutti gli sport di squadra.
Quali esami richiedere?
L’ecografia anche se potenzialmente può identificare una lesione al menisco, il più delle volte viene eseguita superficialmente e non ritorna quasi mai con un risultato che ci aiuta nel nostro processo decisionale.
Una lastra è molto spesso negativa e ci può essere utile solo se clinicamente sospettiamo che il problema determinante sia un’artrosi e la lesione al menisco sia solo un problema marginale.
La TAC pur essendo in era pre risonanza un buon accertamento, oggi ha lasciato spazio alla RMN. La RMN ha infatti una definizione molto maggiore e riesce a vedere danni anche piccoli su tutta la struttura meniscale.
In linea generale la RMN identifica senza incertezze tutte le lesioni meniscali traumatiche franche, specialmente quelle meccanicamente importanti. Lesioni meniscali rilevanti quali lesioni radiali, longitudinali, a manico di secchio sono facilmente riscontrabili con una RMN.
Quando non è necessario l’intervento e quando si può rimandare?
Le lesioni meniscali degenerative che non interrompono la superficie articolare non sono da operare. Abbiamo a nostra disposizione una serie di procedure conservative, prima tra tutte le viscosupplementazione con Acido Jaluronico. Tali procedure possono aiutarci a risolvere il sintomo senza intervento. Il menisco infatti è fondamentale per il ginocchio. Il menisco ha un’azione di ammortizzazione, stabilizzazione, distribuzione dei carichi. Esiste una pagina nel sito che spiega bene le caratteristiche anatomiche e il ruolo dei menischi nel ginocchio.
Anche alcune lesioni meniscali traumatiche piccole e stabili possono non essere trattate, o almeno non immediatamente se non sono molto sintomatiche. Questo permette al paziente di organizzarsi per essere operato compatibilmente con gli impegni lavorativi.
Esistono solamente due fattori che vanno considerati se si decide di non operare nonostante un riscontro RMN di lesione meniscale traumatica. Il primo caso è quello di una lesione murale, che può essere suturata riparandola in acuto. Ricordiamo che le lesioni croniche hanno una potenzialità di guarigione molto inferiore. Il secondo caso in presenza di una piccola lesione, che si può allargare diventando più significativa e in qualche caso bloccare il ginocchio. Questi aspetti vanno discussi con il paziente.
Qui trovate il video che illustra tutte le tematiche che abbiamo discusso dal titolo “Falso mito: il menisco rotto va sempre operato”
Quali tipi di intervento sono possibili?
L’intervento classico di riparazione delle lesioni meniscali consiste nella meniscectomia artroscopica selettiva. Si rimuove il frammento meniscale che provoca il dolore e i blocchi. Si tratta di un intervento semplice che ha un basso impatto sul paziente.
Se però la lesione al menisco è in zona ROSSA cioè vascolarizzata, c’è la possibilità di suturare il menisco come se fosse una ferita. Si mettono dei punti per riattaccarlo in artroscopia. La guarigione avviene in circa il 70% dei casi (un po’ di più se associata alla ricostruzione del LCA). E’ particolarmente indicata nel giovane per prevenire i danni artrosici correlati alla meniscectomia. Il paziente deve accettare però un tasso di fallimento che significa dovere essere rioperati se la lesione non ripara, oltre al fatto di dover seguire un protocollo di recupero dopo l’intervento molto più impegnativo rispetto alla meniscectomia e un’astensione dallo sport che può arrivare a 6 mesi.
Entrambi gli interventi per sistemare il menisco rotto possono essere eseguiti in artroscopia, cioé con una telecamera introdotta all’interno del ginocchio e strumenti che lavorano attraverso piccoli buchini nella pelle.
Menisco rotto: problemi nel post-operatorio
Sono molto rari nelle meniscectomie. Di solito si torna a stare bene con poca riabilitazione muscolare entro 1 mese dall’intervento.
Come specificato prima esiste un problema di recidiva di lesione al menisco nel caso delle suture meniscali.
Un gonfiore nel postoperatorio può essere risolto con manovre di aspirazione del versamento.
Come bisogna comportarsi dopo l’intervento
Una rimozione del menisco (meniscectomia) ha bisogno di una cura fondamentale: non infiammare il ginocchio nelle prime fasi dopo l’intervento. Pertanto verrà prescritto l’uso di stampelle per le prime 2-3 settimane e invitato il paziente a stare a riposo limitando i movimenti e il cammino prolungato.
Se nelle prime 2-3 settimane il ginocchio non gonfia e rimane infiammato, allora è molto difficile che ci saranno problemi successivamente. Si dovrà soltanto avere cura di recuperare la forza nel quadricipite.
Il rinforzo muscolare avverrà mediante esercizi in isometria ed eventualmente cyclette e nuoto.
Un recupero completo si raggiunge solitamente nel giro di 1 mese.
