Come affrontare l’intervento di protesi di ginocchio
Questo articolo contiene informazioni generali sull’intervento di protesi di ginocchio, sulle aspettative e sul comportamento da tenere prima, al momento e dopo l’intervento e include alcuni utili suggerimenti. Lo scopo è quello di fornire una adeguata preparazione per affrontare tutto il percorso di operazione di protesi di ginocchio, conoscere bene le tappe fondamentali e spiegare come raggiungere un recupero soddisfacente della mobilità.
In questo articolo:
- Prima dell’intervento di protesi di ginocchio
- Il giorno dell’intervento
- Dopo l’operazione di protesi di ginocchio
- Video protesi di ginocchio: esercizi, rischi e tutti i consigli del chirurgo.
Che cos’è l’osteoartrosi e quali conseguenze comporta
Per capire meglio l’utilità di un intervento di protesi di ginocchio totale o parziale, è necessario capire come funziona una articolazione “sana”. L’articolazione del ginocchio è una delle più grandi e complesse del corpo. Essa connette il femore, nella sua parte inferiore, alla tibia, alla sua estremità superiore, ed è protetta anteriormente dalla rotula o patella che facilita il lavoro muscolare durante i movimenti di flessione ed estensione. I grandi legamenti attaccati al femore e alla tibia servono a conferire stabilità, mentre i lunghi muscoli della coscia danno forza al ginocchio (fig. 1). La cartilagine ricopre tutte le superfici di contatto delle ossa e riveste completamente la rotula, consentendo a tibia e femore di muoversi facilmente e fluidamente nella cavità, facilitandone il reciproco scorrimento. Se vuoi approfondire l’anatomia del ginocchio esiste un post specifico sul sito Chirurgiarticolare.it.
Tipi diversi di protesi di ginocchio
Un ginocchio malato e dolorante presenta generalmente zone in cui la cartilagine risulta erosa in modo parziale o totale (fig. 2). La causa più frequente è l’osteoartrosi, malattia che provoca l’usura delle articolazioni. Una volta scomparsa la cartilagine, le estremità ossee dell’articolazione sfregano l’una contro l’altra, provocando dolore e rigidità.
La malattia si manifesta, di norma, dalla mezza età in avanti con sintomi che vanno da un lieve fastidio, al dolore intenso, sino al blocco totale dell’articolazione. Le terapie contro questo tipo di patologia sono mirate, quindi, a ridurre il dolore, da una parte, e a restituire motilità all’articolazione, dall’altra. A seconda se questo processo è limitato ad una sola regione del ginocchio o diffuso a tutta l’articolazione, si sceglie il tipo di intervento più adeguato.
Operazione protesi di ginocchio totale o parziale
Nel ginocchio esistono tre diversi punti critici di contatto tra le ossa: due di questi punti di contatto sono tra il femore e la tibia e uno è tra il femore e la rotula. 
Si ricorre alla protesi totale (fig. 3) quando questi punti di contatto sono danneggiati e quindi vengono sostituiti con protesi artificiali. Questo tipo di protesi è quello più frequentemente utilizzato e che possiede i risultati clinici più consolidati. Le protesi parziali (fig. 4) invece, possono interessare uno solo o due punti di contatto. 
Naturalmente l’impianto di una protesi parziale è meno invasivo rispetto ad una protesi totale. E il decorso post-operatorio sarà per il paziente più rapido e meno doloroso.
Negli ultimi 5 anni si è assistito ad una rivoluzione nel campo dei materiali utilizzati nelle protesi. Soprattutto per quanto riguarda la loro durata: i materiali oggi non si consumano più come un tempo. L’impianto è concepito in modo da creare una nuova articolazione funzionale, che impedisca il contatto doloroso tra osso e osso. Il chirurgo potrà decidere se sostituire tutto il ginocchio o solo una parte di esso, a seconda delle condizioni e dell’entità dell’usura che ha colpito il ginocchio.
Materiali utilizzati
I materiali utilizzati per gli impianti sostitutivi del ginocchio sono costituiti da una componente femorale in lega metallica (cromo e cobalto, contenente nickel) inserita sull’estremità del femore e da una componente tibiale posta sull’area superiore della tibia in titanio.
La superficie bianca tra le due componenti è costituita da un elemento in plastica tecnologicamente sofisticata detta polietilene che assume le veci della precedente cartilagine e menischi. Questa è la porzione che tipicamente va incontro ad usura. Il problema dell’usura è adesso in gran parte risolto grazie a nuovi trattamenti del polietilene che lo rendono molto più resistente all’usura rispetto al passato. Ciò ha permesso di estendere l’indicazione a questo intervento a pazienti più giovani rispetto al passato.
Per la presenza di nickel nella protesi, i pazienti che sono fortemente allergici a questo materiale, devono segnalare il problema prima dell’intervento; in questi casi, infatti, si preferisce per prudenza utilizzare protesi che non contengono nickel; anche se in realtà l’eventualità di una reazione allergica da nickel è molto rara.
Cosa succede nel periodo che intercorre tra la visita ortopedica e l’intervento di protesi di ginocchio
PRIMA DELL’INTERVENTO DI OPERAZIONE AL GINOCCHIO
Prima del ricovero occorre attuare una serie di provvedimenti in modo da giungere all’intervento nelle migliori condizioni possibili. Qui di seguito vengono riportati i provvedimenti di routine validi in generale. Ogni ospedale, ogni reparto, ne varierà la scelta in funzione delle necessità.
Esami
- Analisi cliniche generali
- Radiografie ed eventuali altri esami strumentali
- Colloquio con l’anestesista per la scelta del tipo di anestesia
Sospensione di farmaci
Antiaggreganti, antiinfiammatori e anticoagulanti orali devono essere sospesi almeno 10 giorni prima e sostituiti con altri farmaci, che verranno indicati dall’anestesista.
Esercizi
Per prepararsi alla successiva riabilitazione e contribuire a migliorare il risultato dell’operazione, fare questi tre semplici esercizi per alcuni giorni prima dell’intervento (fig. 5).
L’esercizio di sollevamento delle gambe (n° 1) è utile per rinforzare la muscolatura della gamba: da sdraiati si solleva alternativamente prima una gamba poi l’altra, mantenendola so- spesa per qualche momento.
L’esercizio di estensione (n° 2) aiuta ad allungare i tendini dietro il ginocchio: in posizione supina si posiziona uno spessore sotto la caviglia e si spinge con forza la coscia e il ginocchio sul materasso.
L’esercizio per la circolazione (n° 3) favorisce il ritorno del sangue dalle gambe verso il cuore: in posizione supina si esegue un piccolo movimento delle caviglie alternativamente in su ed in giù; questo esercizio aiuta a prevenire la Trombosi Venosa Profonda, possibile complicanza dell’operazione di cui parleremo più avanti.
Nella fase preparatoria, è molto utile eseguire esercizi di ginnastica generale, anche in acqua, di stretching o di allungamenti della schiena, per prevenire il mal di schiena, frequente soprattutto in chi è predisposto, a causa della posizione supina durante il periodo di ricovero, dell’uso di stampelle e della notevole modifica della postura dopo l’intervento.
Consenso informato
Prima dell’intervento, per legge il paziente deve firmare il consenso informato all’operazione. Il modulo viene consegnato qualche tempo prima al fine di mettere il paziente nelle condizioni migliori per capire i rischi e i benefici dell’operazione.
Ausili
È bene procurarsi alcuni ausili da utilizzare al rientro: le stampelle e la cyclette. La cyclette è un valido strumento per l’esercizio a domicilio, indispensabile sopratutto nel periodo post-operatorio, in quanto aiuta a mantenere la giusta inclinazione del ginocchio.
Check-list pre ricovero per operazione di protesi di ginocchio
Ricordarsi di portare con sé:
- consenso informato firmato
- tutti gli esami clinici relativi agli ultimi due anni circa
- radiografie più recenti
- farmaci assunti regolarmente (ad es. per la pressione, cuore, ecc).
Si raccomanda di:
- specificare eventuali allergie note a farmaci o ad altre sostanze (lattice, cerotti o composti a base di iodio, metallo in particolare Nickel e Cromo)
- fare una doccia con sapone antisettico subito prima del ricovero
- curare l’igiene dei piedi
- evitare le ferite, lesioni o graffi a piedi e gambe
- avvertire il chirurgo se si hanno ferite, infezioni urinarie o problemi dentari (es. ascessi)
- portare scarpe o ciabatte larghe, comode, preferibilmente chiuse e a strappo.
IL GIORNO DELL’INTERVENTO AL GINOCCHIO
Anestesia
L’anestesia viene praticata in uno spazio vicino alla sala operatoria con la metodologia che viene stabilita dall’anestesista in funzione del paziente e del tipo di intervento. L’intervento vero e proprio dura mediamente un’ora, tuttavia la permanenza del paziente in sala operatoria è molto più lunga (diverse ore), includendo la preparazione e la fase post-operatoria. Nel protocollo Fast Track, il catetere urinario non viene più utilizzato, eccetto casi molto particolari.
Anche le flebo verranno ridotte al minimo e si raccomanda di avere con se soluzioni idratanti come quelle che usano gli sportivi (ad esempio Gatorade o simili).
Tipi di anestesia
Esistono due tipi di anestesia: locoregionale (spinale e epidurale) e totale o generale. L’anestesia locoregionale addormenta soltanto dalla vita in giù, ha meno complicanze ed è quella più frequentemente utilizzata; qualora il paziente lo richieda, può essere accompagnata da una sedazione, ottenuta mediante l’assunzione di un sonnifero. L’anestesia generale invece addormenta l’intero organismo, è più impegnativa per il sistema cardiocircolatorio e richiede l’intubazione della trachea. Viene utilizzata in caso di interventi piuttosto lunghi o che richiedono un rilassamento muscolare prolungato.
I disturbi più comuni che si verificano il giorno dell’operazione sono due: la nausea e, meno frequentemente, il prurito. Per ridurre la nausea da anestesia è consigliabile parlare il meno possibile perché parlando l’aria tende a riempire l’apparato digerente e a indurre il vomito. Per lo stesso motivo viene sospesa l’alimentazione. Il prurito può essere controllato con i farmaci.
Il dolore post-operatorio, quando presente, in genere viene facilmente ridotto già con l’assunzione di farmaci per via orale o endovena ad orari fissi ed eventualmente quando se ne sente il bisogno. Per dolori più forti sono disponibili diversi sistemi anche molto sofisticati, il cui utilizzo sarà illustrato dal medico qualora necessario. Un efficace controllo del dolore è importante per eseguire correttamente il programma di fisioterapia.
Cosa fare il giorno dell’intervento
Il giorno dell’intervento è bene:
- riposare il più possibile
- parlare poco
- rilassarsi
- eseguire solo l’esercizio per la circolazione.
DOPO L’INTERVENTO
Cosa fare dopo l’operazione di protesi di ginocchio: misure preventive
Dopo l’intervento è opportuno:
- indossare le calze elastiche
- assumere i farmaci che, salvo allergie particolari, solitamente sono: antibiotici, anticoagulanti, antidolorifici e terapia personale.
Esercizi
È bene iniziare a fare gli esercizi sin dal primo giorno dopo l’operazione, con l’obiettivo di riuscire, al 7°-10° giorno, ad estendere completamente la gamba e piegarla a 90°. L’esercizio, schematizzato nella figura 6 è molto efficace: in breve si posiziona la gamba sana dietro quella operata, si portano le gambe fuori dal letto e molto lentamente si cerca di abbassarle fino a raggiungere la posizione seduta; sostenendo la gamba operata con quella sana si eseguono movimenti verso l’alto e verso il basso, fino a raggiungere un angolo di 90°. Alla fine di questo opuscolo sono descritti una serie di esercizi di riabilitazione.
Dopo l’intervento di protesi di ginocchio
- È normale sentire un po’ di dolore per tre mesi dopo l’operazione.
- Dopo quindici giorni il dolore si sente più che altro a riposo e di notte, meno se si cammina.
- Per i primi tre mesi il ginocchio sarà ancora infiammato per l’operazione.
- La sensazione di quasi “normalità”, inizia dopo circa tre mesi, ma il recupero completo si ha generalmente a 6-8 mesi dall’intervento.
Obiettivi funzionali da raggiungere dopo l’intervento
- Dal giorno stesso dell’intervento nel protocollo Fast Track il paziente potrà iniziare a camminare con le stampelle appoggiando completamente il peso sull’arto operato, come tollerato.
- Al secondo o terzo giorno come obiettivo della dimissione sarà in grado di andare in bagno senza aiuto e camminare nel corridoio e fare una rampa di scale in salita e in discesa.
Altre tappe del periodo post-operatorio
- Dopo 10-12 giorni sarà in grado di utilizzare la cyclette.
- Dopo 20 giorni circa, potrà togliere i punti dalla ferita.
- Dopo circa 20-30 giorni potrà abbandonare la prima stampella, la seconda entro uno/due mesi.
- Ad un mese e mezzo circa dall’operazione potrà guidare per brevi distanze.
- Dopo 3 mesi circa, sarà possibile salire i gradini in successione senza sostegni; nel frattempo è consigliabile salire uno scalino per volta.
Quali possibili complicazioni dall’intervento di protesi di ginocchio
1. INFEZIONI
L’infezione, dopo interventi di protesi di ginocchio, viene definita acuta se si presenta entro un mese dall’operazione e si manifesta con presenza di pus nella sede della ferita e febbre; è comunque un’eventualità piuttosto rara (incidenza di circa 1-2%). L’infezione classica negli interventi di protesi di ginocchio, è chiamata “latente” ed è causata da un numero anche molto esiguo di batteri. È importante che al momento del ricovero, il paziente segnali la presenza eventuale di ferite, infezioni alle vie urinarie o problemi ai denti (ad es. un ascesso), in quanto tutte queste situazioni possono favorire la diffusione di infezioni dal sangue. Fortunatamente questa complicanza si presenta solo molto raramente ed è favorita dalla presenza di diabete o da condizioni di abbassamento delle difese immunitarie naturali.
Il sospetto di una infezione latente si ha solitamente dopo circa due mesi dall’intervento, quando il paziente, invece di avviasi verso la guarigione, continua a manifestare segni di sofferenza. Poiché l’infezione di una protesi può, anche se molto raramente, comparire a distanza di diversi anni, è bene in caso di interventi di una certa importanza (es. estrazione di un dente) fare una profilassi antibiotica come prescritto dal medico, per evitare che alcuni batteri riescano a penetrare nel sangue e da qui raggiungere la protesi. Questa evenienza è più facile nei primi mesi dopo l’intervento, ma molto più rara, anche se non impossibile, dopo 2-3 anni.
Comunicazione tra paziente e chirurgo
La comunicazione tra paziente e chirurgo è molto importante per identificare il più presto possibile l’insorgenza di una infezione e prendere le misure adeguate. Pertanto se compare febbre, evitare l’assunzione di antibiotici, anche se prescritti dal medico di base, poiché potrebbe mascherare l’eventuale presenza di infezione/infiammazione a livello dell’articolazione operata, e informare immediatamente il chirurgo.
2. TROMBOSI VENOSA PROFONDA
In seguito ad interventi di protesi di ginocchio, una complicanza può essere costituita dalla Trombosi Venosa Profonda (TVP). Si tratta di una patologia spesso dovuta all’immobilizzazione e/o allettamento prolungato. Si può formare per ostruzione parziale o completa di una vena della circolazione venosa profonda di un arto, da parte di un coagulo di sangue (trombo). Maggiormente interessati sono gli arti inferiori. Molto spesso non provoca nessun sintomo, talvolta gonfiore, calore, indolenzimento e/o arrossamento della gamba colpita.
Una grave complicanza della trombosi venosa profonda è l’Embolia Polmonare. Questa complicanza si verifica quando un frammento del coagulo (embolo) si stacca e, trasportato dal sangue, raggiunge il cuore e da qui i polmoni. Il tessuto polmonare non riceve più sangue e viene danneggiato in misura più o meno estesa. Questo può compromettere la capacità di respirare (fig. 8). L’Embolia Polmonare è una condizione molto grave che può mettere il paziente in pericolo di vita e che richiede un intervento medico immediato. I sintomi più comuni sono dolore al petto e difficoltà di respirazione. Il rischio di trombosi dopo chirurgia ortopedica, in assenza di terapia adeguata, è alto. Ciò a causa del tipo di intervento e della immobilità prolungata post-operatoria e rimane alto per diverse settimane dopo le dimissioni.
Tutti i pazienti ad alto rischio di sviluppare trombosi, ricevono misure finalizzate a prevenire lo sviluppo di trombi (profilassi anti-trombotica) e questa misura preventiva ne ha ridotto enormemente la frequenza di comparsa. Il medico può utilizzare diverse misure di prevenzione, di cui la più importante è senz’altro l’uso di farmaci che riducono la possibilità che si formi un coagulo (farmaci anti-coagulanti). Gli anti-coagulanti sono disponibili sia come iniezione sottocutanea (siringa) sia come compresse somministrabili per bocca. Gli anti-coagulanti orali sono oggi una pratica alternativa a quelli tradizionali somministrati per via sottocutanea soprattutto perchè la profilassi deve essere continuata anche dopo la dimissione per almeno 5 settimane.
In talune circostanze, si possono utilizzare misure aggiuntive di tipo meccanico, come le calze elastiche graduate (fig. 9) o la compressione meccanica intermittente, che comprimendo le vene della gamba, facilitano il flusso di sangue verso il cuore ed evitano il ristagno nella vena (fig. 10). La compressione meccanica intermittente è ottenuta con uno strumento costituito da un manicotto gonfiabile posizionato intorno alla coscia e/o al polpaccio immediatamente dopo l’intervento. Gonfiando e sgonfiando alternativamente il manicotto, i muscoli vengono “spremuti”. Questa manovra favorisce il flusso ed evita i ristagni di sangue.
Come ridurre il rischio di trombosi dopo protesi di ginocchio
Il paziente può contribuire a ridurre il rischio di trombosi seguendo queste semplici indicazioni:
- smettere di fumare
- ridurre il sovrappeso
- assumere i farmaci prescritti così come indicato dal medico
- qualora richiesto, indossare le calze elastiche
- seguire diligentemente il programma di esercizi prima e dopo l’intervento
- esercitare i muscoli del polpaccio quando si rimane seduti per un lungo periodo
- non appena possibile, alzarsi dal letto e camminare.
SUGGERIMENTI GENERALI
- Ogni intervento di protesi di ginocchio è un caso a sé; evitare i confronti con altri pazienti.
- Alzarsi con cautela dal letto soprattutto nei primi giorni dopo l’intervento, per evitare cadute.
- Aiutarsi con le mani quando ci si siede, per evitare strappi alla ferita.
- Non rimanere a lungo seduti con le ginocchia flesse, per evitare gonfiore alle caviglie.
- Non mettere mai il cuscino dietro il ginocchio, anche in presenza di dolore.
- Non trascurare l’eventuale comparsa della cosiddetta “depressione” del secondo mese, di solito legata allo stato di ridotta mobilità forzata.
- Se compare febbre, evitare l’assunzione di antibiotici e informare immediatamente il chirurgo. Evitare di bagnare la ferita fino alla rimozione dei punti, per evitare infezioni.
- Sottoporsi regolarmente ai controlli radiografici previsti.
- Una volta stabilizzata la protesi, è possibile riprendere tutte le attività ad eccezione del salto e della corsa.
Complicazioni specifiche dell’intervento di protesi di ginocchio
Le complicanze specifiche di questo tipo di intervento sono:
- rigidità, ovvero la incapacità o difficoltà a piegare il ginocchio; questa complicazione si presenta nel 2-3% dei pazienti dopo l’intervento di protesi di ginocchio e può essere favorita da scarsa mobilità del ginocchio già prima dell’intervento, presenza di dolore post-operatorio. Il ridotto movimento del ginocchio causa la formazione di aderenze che impediscono il movimento.
- dolore residuo importante (1%) o lieve (4-5%) in presenza di un intervento riuscito e senza cause apparenti.
- anestesia della cute nella zona laterale della ferita, causata dal taglio di piccoli nervi della pelle, è presente quasi sempre (90%). Questa insensibilità si riduce gradualmente nei 12 mesi successivi all’intervento, pur permanendo una sensibilità leggermente diversa rispetto a prima dell’operazione.
- instabilità della protesi dovuta alla incapacità dei legamenti di mantenerla nella giusta posizione. Questa complicanza è molto rara (0,5%) perché è possibile accorgersene in sala operatoria e scegliere tra diversi modelli di protesi quello più adatto alla situazione.
