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Un dolore persistente alla spalla può essere sintomo di una lesione del tendine sovraspinato
Molto spesso chi lamenta dolore alla spalla sono persone giovani e attive, al contrario di quello che si possa pensare: non è dunque un problema legato al progredire dell’età.
Il più delle volte si tratta di una tendinite della cuffia dei rotatori, l’infiammazione dei tendini che rendono possibile l’uso del braccio quando si solleva sopra la testa. La soluzione? Una terapia mirata per l’infiammazione e talvolta un’integrazione lubrificante per il tendine giungono alla soluzione. Il percorso ideale? Uno studio diagnostico di base ecografico e radiologico danno un quadro generale escludendo rotture che meritano un approccio chirurgico invece che semplicemente riabilitativo.
Ma qualche volta un paziente con dolore alla spalla, correttamente inquadrato con accertamenti di base, ben trattato per l’infiammazione e riabilitato, continua ad avere dolore. Questa situazione è frustrante tanto per il paziente quanto per il medico. Di fronte ad un fallimento bisogna ripercorrere le motivazioni che l’hanno determinato. La causa più comune nel giovane adulto è tipicamente una diagnosi mancata di una lesione parziale del sovraspinato. Spesso infatti un danno da lesione parziale del tendine è causa di un dolore recalcitrante alla guarigione. Cerchiamo di capire meglio questa problematica.
In questo articolo vedremo in particolare come riconoscere e curare una lesione parziale dei tendini della spalla, cosa fare quando il tendine è solo sfilacciato e qual é la cura quando il tendine invece si rompe del tutto.
Come riconoscere il dolore di un tendine lesionato: i sintomi
I sintomi tipici di una lesione del sovraspinato sono tipicamente il dolore nella parte anteriore e laterale del braccio durante l’attivazione. In pratica quando si prova a sollevare il braccio si innesca un dolore davanti. Qualche volta il dolore si attiva solo ad un determinato grado di sollevamento diciamo tra i 50 e i 100 gradi di elevazione. A volte il dolore è poco a salire e si accentua a scendere. Può succedere che durante il giorno il tendine lesionato si faccia sentire poco, mentre il dolore compare la notte durante il sonno causando il risveglio. Difficilmente una lesione parziale determina una perdita di forza, più che altro magari si ha paura a fare forza perché si teme il dolore. In termini tecnici si chiama inibizione antalgica al movimento.
Il dolore della spalla è un dolore meccanico e generalmente se si tratta di un tendine è ben riproducibile con un movimento che è sempre lo stesso.
Una lesione nascosta del sovraspinato
Il sovraspinato è il tendine più importante della spalla e quindi anche quello che si lesiona più frequentemente. Chiaramente una lesione completa ha dei sintomi lampanti, che oltre al dolore causano una netta perdita di forza alla visita medica. Inoltre con i comuni accertamenti di base una lesione completa del tendine viene facilmente diagnosticata.
Ma la vita non è sempre fatta di bianco o di nero. Ci sono innumerevoli sfumature. Cosa succede se il tendine ha una cosiddetta lesione parziale? Qualche volta il tendine per un trauma o semplicemente per alcune particolari condizioni legati all’uso scorretto della spalla, può iniziare a cedere senza rompersi del tutto. E magari un ecografista può non segnalare la presenza di lesioni così piccole, specialmente se l’ecografo che viene usato non è ad alta definizione.
Si tratta di sfilacciamenti del tendine che se localizzati nel posto sbagliato possono essere vivamente dolorosi. E non rispondere al trattamento.
La lesione parziale del sovraspinato: possibili trattamenti
Qualche volta dunque non si risponde ai comuni trattamenti per l’infiammazione. Questo perché si cerca di trattare qualcosa che non è la vera causa del problema. Quali dunque i trattamenti per le lesioni parziali della cuffia dei rotatori?
Il trattamento iniziale è conservativo, senza intervento chirurgico. Si prova ad alleviare il dolore con una riabilitazione specifica per sollevare il tendine parzialmente lesionato da un eccessivo carico di lavoro. Inoltre è possibile eseguire procedure infiltrative mirate per arrivare a trattare la sede specifica del dolore, guidando la posizione di inserimento dell’ago con l’ecografia.
Quando e come operare una lesione parziale della cuffia dei rotatori
Quando tutto fallisce allora si apre lo spazio della chirurgia. A seconda del tipo di lesione l’approccio è differente: si può semplicemente grattare la lesione per favorirne la guarigione spontanea oppure ripararla in una maniera vera e propria fissandola all’osso con mini-viti dette ancore in artroscopia.
Lesione parziale del sovraspinato: tanti aspetti diversi
Il tendine sfilacciato come si cura
Questa categoria del tendine sfilacciato include tutte quelle lesioni che sono in realtà delle degenerazioni tendinee. Quando è sfilacciato il tendine non ci sono lesioni complete o parziali ben identificabili. In questo caso si tratta di un consumo generale del tessuto tendineo che si presenta usurato. La cura e i trattamenti di questo problema sono quelli rigenerativi. Dobbiamo infatti procedere con tutti quei trattamenti che favoriscono guarigione e riparazione spontanea del tendine.
Tendine spalla sfilacciato: cosa fare? Gli integratori alimentari sono il primo gradino
Il primo approccio da seguire è l’integrazione alimentare. Siamo sicuri di assumere davvero tutte le sostanze che servono al tendine sfilacciato per rigenerarsi? Negli anni l’industria ha prodotto complessi vitaminici molto completi che possono fornire al nostro fisico tutti gli elementi necessari per riparare le degenerazioni tendinee.
Una possibile cura rigenerativa del tendine sfilacciato: le infiltrazioni di acido jaluronico
Il secondo aspetto è quello della viscosupplementazione. Spesso la cura di un tendine usurato può avvantaggiarsi della instillazione di prodotti rigenerativi e lubrificanti. Da molto tempo infatti si usa acido jaluronico per le articolazioni che soffrono di artrosi. Solo recentemente la ricerca si è concentrata sulle formulazioni possibili per ottenere un risultato sui tendini. Abbiamo oggi acidi jaluronici a bassa densità che penetrano nel tessuto tendineo favorendone il nutrimento e la rigenerazione.
Le terapie biologiche per il tendine sfilacciato: gli estratti di piastrine
Un terzo aspetto è utilizzare estratti di piastrine per fornire una spinta rigenerativa al tendine. Si tratta di quando comunemente chiamato PRP: un concentrato dei fattori di crescita contenuti nelle piastrine e usate dal nostro organismo per riparare le ferite. Tali sostanze estratte e concentrate possono essere infiltrate sui tendini per favorirne la guarigione.
Tendine lesionato: la lesione parziale come si cura?
Il tendine con una vera e propria lesione non ha più la capacità di auto ripararsi o rigenerarsi. Si entra quindi in questo caso quando tutte le terapia sono fallite nell’ambito chirurgico. Bisogna pertanto entrare nell’articolazione con una telecamera (artroscopia) per visualizzare la lesione, ravvivarla e riattaccarla saldamente all’osso. Vediamo come si cura la lesione tendinea.
La tecnica dall’interno detta anche “in situ”
Questa è la tecnica che amo di più ed è anche la più raffinata. Tutto il tendine ancora sano viene preservato, mentre dall’interno si va a fare sanguinare il tessuto e si introducono piccolissime ancore che sono fatte tutte di filo. Si tratta di mini punti di sutura di 1,8mm che vengono poi fatti passare attraverso al tendine con degli aghi da siringa. Per capirsi meglio si tratta di un intervento di vera chirurgia miniaturizzata che consente di prendere il meglio di tutte le tecniche conservative e riparative. Alla fine non si distingue più la lesione e il tendine risulta completamente aderente all’osso dove farà una cicatrice valida.
La tecnica dall’esterno con completamento della lesione
Una lesione parziale può essere associata ad una gravissima degenerazione del tessuto tendineo residuo. Questo residuo a volte diventa cotonoso e innstabile. In questi casi invece che eseguire una riparazione in situ conviene asportare tutto il tessuto malato e reinserire il tendine nella sua posizione originale attaccandosi sul buono. Si procede pertanto alla rimozione di tutto il residuo con uno strumento motorizzato per poi eseguire la tecnica classica di reinserzione con ancore come se fosse una lesione completa.
I gesti accessori durante l’artroscopia: l’acromionplastica e la borsectomia
Quando si interviene su una lesione parziale del tendine, il lavoro chirurgico consiste principalmente nel curare il tendine inserendolo nuovamente da dove si è staccato mediante delle ancore. Esistono anche due gesti accessori che si accompagnano generalmente alla riparazione tendinea che sono l’acromionplastica e la borsectomia.
L’acromionplastica viene eseguita per tutte quelle lesioni che si verificano sulla parte superficiale del tendine. Infatti c’è un nesso specifico tra l’ulcerazione della parte superficiale del tendine e il conflitto sottoacromiale. Spesso infatti in questi casi l’osso della scapola al di sopra dei tendini assume delle forme aggressive a uncino che possono via via usurare la superficie tendinea. Una volta riparato il tendine si deve eliminare la protuberanza dell’osso limandola con uno strumento che assomiglia ad una piccola fresa da dentista. Questo gesto prende il nome di acromionplastica dal nome di questa parte della scapola che si chiama acromion.
La borsectomia invece consiste nell’eliminare il tessuto borsale che invece può con la sua infiammazione contribuire a generare il dolore della spalla anche a tendini sani. Si tratta di ripulire il tendine dal tessuto infiammato sovrastante in modo da ottenere un movimento fluido e senza dolore. Tra l’altro l’eliminazione della borsa consente anche la visualizzazione migliore dei tendini per l’esecuzione della loro riparazione.
Per approfondimenti riguardo all’intervento chirurgico:
Patologia della cuffia dei rotatori: il vademecum dell’intervento
