Spalla lussata: quali strategie nel paziente anziano?

Una spalla lussata è un evento traumatico che riguarda pazienti normalmente giovani. Qualche volta però la fragilità della cuffia dei rotatori determina una particolare suscettibilità di questo episodio anche nei pazienti anziani. Spesso la scelta di cosa fare per risolvere un’instabilità nell’anziano non è facile.

L’intervento di Trillat si pone talvolta come valida alternativa per gli esiti di una spalla lussata nell’anziano.

Spalla lussata nell’anziano: come può succedere?

Una spalla lussata nell’anziano succede dopo un trauma. Questo trauma può essere più o meno ad elevata energia. Una semplice caduta sul braccio può causarla. Normalmente i piccoli traumi sono attutiti dalla presenza degli stabilizzatori dinamici, cioè dalla cuffia dei rotatori. L’anziano spesso ha dei tendini molto esili e anche un piccolo trauma può causare una spalla lussata.

Cosa fare subito

Come prima cosa è necessario recarsi in un pronto soccorso. Una lussazione infatti può nascondere anche una frattura ossea che deve essere esclusa prima di qualsiasi manovra. In pronto soccorso verrà eseguita una radiografia per questo e poi la spalla lussata verrà rimessa a posto. Il braccio verrà immobilizzato in un tutore per circa 2 settimane. Poi sarà possibile rieducare la spalla.

Le lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori dopo una spalla lussata

La cosa più probabile nell’anziano è che i tendini della cuffia dei rotatori siano lacerati durante la lussazione. E’ di fondamentale importanza pertanto valutarne lo stato mediante accertamenti che inizialmente possono essere anche semplici. Un’ecografia infatti può bastare per escludere grossolane lesioni e mettersi al riparo da sorprese a distanza.

Prospettive di recupero per un anziano con la spalla lussata

Se non ci sono state fratture e la cuffia dei rotatori (i tendini della spalla) sono integri, con la fisioterapia si raggiungerà con elevata probabilità un recupero completo. Generalmente una volta guariti i tessuti e recuperati i muscoli non si dovrebbero verificare nuovi episodi di fuoriuscita.

Se invece i tendini sono lesionati potrebbe essere faticoso recuperare la forza nel movimento. Talvolta poi la lesione è talmente grave che la spalla può tornare a fuoriuscire con facilità estrema. E’ come se l’associazione tra ampia lesione della cuffia dei rotatori e la perdita dei legamenti costituissero insieme una pericolosa condizione di instabilità.

Possibili trattamenti

La prima procedura in una spalla lussata che associ una lesione massiva della cuffia dei rotatori è sicuramente la riparazione della lesione tendinea. Qualche volta però tale procedura non è possibile per la presenza di una grave lesione cronica retratta. In questi casi, prima di ricorrere ad una protesi di spalla, è possibile eseguire in artroscopia un intervento detto di Trillat.

L’intervento di Trillat per trattare gli esiti di una spalla lussata

L’intervento si basa sull’avvicinamento alla parte anteriore della spalla di un osso, detto coracoide, con i tendini del braccio. Attraverso una parziale osteotomia della coracoide si produce un fattore di stabilizzazione importante alla spalla.

È come se avvicinassimo all’omero un paracadute che interviene solo nel caso la spalla voglia nuovamente uscire. L’intervento può essere svolto in artroscopia con una stabilizzazione tramite ancora e bottone.

L’intervento è un vero salvataggio per quelle spalle instabili con lesioni irreparabili dei tendini in cui una protesi sarebbe un intervento troppo aggressivo per l’assenza di un’artrosi di spalla.

In conclusione: la spalla lussata non riguarda solo i giovani, ma può porre gravi problemi di trattamento nelle persone più anziane per l’associazione di una lesione tendinea con una lesione legamentosa. In quei casi in cui i tendini non siano più riparabili e l’artrosi non sia presente, un intervento poco invasivo in artroscopia può consentire una risoluzione dell’instabilità.

Questo intervento è l’intervento di Trillat. Questo intervento costituisce una valida alternativa a trattamenti più invasivi come la protesi di spalla per la risoluzione dei sintomi.

Lesione di Bankart: artroscopia o Latarjet?

La lesione di Bankart è il danno più frequente dopo una lussazione anteriore di spalla. Dopo anni di riparazione in artroscopia di questo danno, i risultati della letteratura sembrano incoraggiare verso una maggiore riflessione riguardo al trattamento. Non sempre infatti l’artroscopia sembra essere il trattamento ideale. L’intervento di Latarjet dovrebbe invece essere considerato come opzione in alcune categorie di pazienti.

Lesione di Bankart: come mai si chiama così?

La spalla che esce può diventare un vero problema anche nelle attività quotidiane e non deve essere sottovalutata. Dopo il primo episodio di lussazione traumatica anteriore, i legamenti vengono danneggiati. Il danno è generalmente un distacco dalla parte anteriore della scapola. Il primo chirurgo che descrisse questo danno fu il dottor Arthur Bankart nel 1923. Da allora questa lesione ha preso il nome di lesione di Bankart. Si tratta quindi semplicemente del nome della prima persona che ha descritto il fenomeno.

Lesione di Bankart: perchè non va trascurata

I motivi sono vari. Innanzitutto psicologicamente non potersi fidare della propria spalla diventa un problema grave nella vita quotidiana, anche per i piccoli gesti di vita quotidiana. Esistono pazienti che si lussano girandosi nel letto, sbadigliando o giocando con i propri figli. La seconda considerazione da fare è che la fuoriuscita continua della spalla provoca lesioni croniche di osso, cartilagine e legamenti sempre più gravi. Partendo quindi da un semplice danno legamentoso, possiamo arrivare nelle lussazioni multiple a danni ossei e cartilaginei. Non da ultimo chi pratica sport in solitaria ha un grave rischio a non trattare una lesione di Bankart. Immaginiamo un atleta di windsurf che si lussa in mare aperto oppure un alpinista che si lussa arrampicando. E’ facile immaginare le conseguenze estreme di una lussazione di spalla.

Se vi fosse appena capitata una lussazione di spalla, leggete le 5 cose da fare subito dopo una lussazione per non incorrere in una instabilità cronica.

Le procedure di riparazione della lesione di Bankart

Storicamente due sono gli approcci riparativi per le lesioni di Bankart della spalla in esito di lussazione. La riparazione in artroscopia (che ha soppiantato l’intervento di Bankart originario che prevedeva un intervento classico con il taglio) e la riparazione tradizionale secondo Latarjet. Da anni però ci si sta interrogando sui risultati della riparazione artroscopica della lesione di Bankart, chiedendosi quando sia meglio ricorrere alla Latarjet come alternativa chirurgica.

Fattori di rischio per la riparazione artroscopica della lesione di Bankart

Sono stati dunque identificati sulla base dei risultati degli interventi eseguiti alcune categorie di pazienti che hanno un tasso di fallimento maggiore di altri. Un famoso chirurgo francese ha descritto anche un punteggio che cerca di guidare la scelta dell’intervento da eseguire. Vediamo quali sono i criteri da considerare.

L’ètà del soggetto influenza la recidiva dopo riparazione della lesione di Bankart

L’età sembra essere uno dei fattori cruciali per la recidiva. Tanto più si è giovani, tanto più c’è un rischio di fallimento. Lo spartiacque sembrano essere i 20 anni di età. Questo è un criterio generale e vale anche per il rischio di recidiva dopo un primo episodio di lussazione traumatica della spalla.

Il tipo di sport e il livello a cui si pratica incidono sulla guarigione

Questo criterio è intuibile. Se una persona pratica sport di contatto e se lo fa a livello elevato avrà più rischio di recidiva dopo riparazione della lesione di Bankart in artroscopia. Gli stress e le forze applicate all’articolazione saranno senza dubbio maggiori rispetto allo sportivo amatoriale e agli sport che non prevedono un contatto fisico con l’avversario.

La lassità legamentosa influenza la lesione di Bankart

Questo è un concetto un po’ meno facile. La lassità è una condizione parafisiologica che porta ad avere un’elasticità maggiore del collagene. Si tratta di individui molto snodati che riescono ad assumere posizioni estreme. Questi soggetti anche una volta riparati correttamente in artroscopia continueranno a essere elastici. Questa elasticità potrebbe logorare la riparazione della lesione di Bankart e favorire nel tempo ulteriori episodi.

Presenza di difetti ossei: lesione di Hill-Sachs (difetto osseo di omero) o lesione di Bankart ossea (difetto osseo di glena)

Abbiamo detto che le lesioni croniche o quelle ad alto trauma possono logorare anche l’osso oltre ai legamenti. Se manca la stabilità ossea allora anche la riparazione migliore di una lesione di Bankart è destinata al fallimento. In questi casi è necessario se il difetto è marcato ricostruire l’osso prima di riparare i legamenti, oppure fare in modo che una lesione di Hill-Sachs omerale non sia più in grado di nuocere con il Remplissage.

Nel video qui sotto si vede la tecnica di Latarjet per ricostituire il difetto osseo di glena (scapola). Non è l’intervento di Latarjet originale che io eseguo, ma rende bene l’idea del perché serva a compensare un danno osseo.

Lesione di Bankart: come scegliere il trattamento?

In conclusione dunque la scelta dipende da molteplici fattori e va adattata da caso a caso. Volendo semplificare il tasso di fallimento della riparazione artroscopica della lesione di Bankart si riduce drasticamente sotto il 10% se il paziente ha piu di 20 anni, non pratica sport di contatto, ha un’elasticità normale e non presenta alcuna lesione ossea. In questo caso l’artroscopia è il trattamento ideale perchè poco invasivo e statisticamente risolutivo nella maggior parte dei casi. Quando invece ci troviamo di fronte a pazienti che hanno danneggiato l’osso, sono iper-elastici e praticano sport ad elevato livello il tasso di fallimento può diventare inaccettabile oltre il 35%. Diventa quindi fondamentale passare ad una tipologia di intervento drasticamente differente come la Latarjet che consente risultati a lungo termine largamente superiori al prezzo di una ovvia maggiore invasività.

Bibliografia: Thomazeau H et al, Can we improuve the indication for Bankart arthroscopic repair? Orthop Traumatol Surg Res 2010, 96(8):77-83

Lussazione posteriore spalla: una trappola diagnostica

Una lussazione posteriore della spalla è molto più rara rispetto alla lussazione anteriore. Ed è possibile che venga disconosciuta ad una prima analisi. Vediamo quali sono le cause che possono determinarla e come è possibile diagnosticarla e curarla.

Lussazione posteriore spalla: meccanismi del trauma

La causa più comune di lussazione posteriore della spalla consiste in un trauma diretto da avanti a dietro con la spalla chiusa flessa ed intra-ruotata. Tipicamente una caduta durante lo sport può determinarla. Un differente meccanismo traumatico meno frequente, ma altrettanto tipico può essere identificato nelle convulsioni epilettiche oppure in caso di folgorazioni.

Come può sfuggire alla diagnosi una lussazione posteriore di spalla?

Certamente un trauma importante non può passare inosservato, ma a volte si pensa che il dolore sia dovuto semplicemente alla botta presa. La radiografia tradizionale che viene eseguita normalmente in pronto soccorso potrebbe non mostrare nulla di alterato. Il braccio poi dopo un trauma viene normalmente immobilizzato in un tutore e il gioco è fatto: la lussazione posteriore di spalla sfugge alla diagnosi.

Quando ci si accorge di una lussazione posteriore di spalla?

La cosa più evidente che si può notare è la mancanza di movimento in rotazione esterna. Un omero lussato posteriormente infatti si blocca nelle rotazioni che sono impossibili. Questo è il principale criterio di sospetto per una lussazione posteriore. Inoltre la porzione della scapola detta coracoide, normalmente poco visibile anteriormente, diventa particolarmente prominente. Nei soggetti magri poi può essere percepita una salienza posteriore della testa omerale.

I test di immagine necessari se si sospetta una lussazione posteriore di spalla

La lussazione posteriore della spalla può essere evidenziata anche radiograficamente con proiezioni specifiche. Immagini di secondo livello come TAC o Risonanze Magnetiche possono avere la loro utilità specialmente nella valutazione degli esiti cronici. La TAC forse è superiore in un momento acuto perchè è in grado di escludere facilmente lesioni associate come le fratture.

Il trattamento di una lussazione posteriore spalla

Il trattamento deve essere personalizzato sul tipo di paziente e sull’entità del danno. Un paziente molto anziano e compromesso come salute generale può anche essere seguito conservativamente se mantiene un’elevazione sufficiente senza dolore. Una persona giovane senza marcati danni ossei può essere trattato mediante una riduzione della lussazione in narcosi. E’ imprescindibile una sedazione completa in queste manovre in quanto manovre traumatiche con paziente sveglio hanno un rischio troppo alto di provocare fratture.

Interventi chirurgici per lussazione posteriore spalla

La chirurgia delle lussazioni posteriori di spalla può essere necessaria per un danno osseo o per danni legamentosi. Il danno osseo può essere colmato con innesti a livello della testa omerale o della scapola. In alcuni casi per marcate deformità della testa omerale anche un impianto protesico può essere considerato.

Conclusioni

Una lussazione posteriore di spalla è un evento traumatico che può essere misconosciuto in una prima analisi. Una deformità della spalla unita alla impossibilità ad extraruotare il braccio sono i sintomi più evidenti. Il meccanismo del trauma o una crisi epilettica possono essere elementi anamnestici di sospetto. Il trattamento è variabile ma come spesso accade la tempestività è fondamentale per ottenere un risultato migliore.

Lussazione di spalla: cosa fare subito

Lussazione di spalla: come comportarsi la prima volta?

La lussazione di spalla è un evento molto disorientante quando succede per la prima volta. Sia nel momento acuto del trauma sia dopo che si è usciti dal pronto soccorso. Spesso rimangono molte domande nella testa una volta usciti dall’ospedale.

In caso di lussazione di spalla cosa possiamo fare per non commettere errori sul suo trattamento? Cerchiamo di chiarirlo in questo articolo.

Prima azione: risolvere con celerità la lussazione di spalla

Trovandosi di fronte a qualcuno a cui esce la spalla la cosa migliore è non tentare di rimetterla al suo posto da soli. Esistono diversi modi in cui la spalla può incarcerarsi dopo essere uscita. Non è facile capire in che modo tirare la spalla per rimetterla in sede. Inoltre a seconda del trauma possono anche verificarsi delle fratture. Queste potrebbero provocare danni maggiori al malcapitato se tirate malamente.

In ultima analisi, in pronto soccorso è possibile avere una sedazione. Oltre a non far sentire dolore all’infortunato, consente una manovra meno traumatica dato che anche i muscoli si rilassano. Primo messaggio: fuggire il fai da te e recarsi celermente in pronto soccorso per ricevere le prime cure.

Seconda azione: orientarsi dopo la dimissione dal pronto soccorso

Il trattamento di una lussazione di spalla proposto la maggior parte delle volte consiste nel tenere il braccio immobilizzato per circa 3 settimane. Questo non è sempre e per tutti il trattamento migliore. Ci sono alcuni criteri statistici che regolano il comportamento dopo la prima lussazione di spalla. Sono spesso complessi da capire per il paziente. Talvolta non sono molto chiari a chi non si occupa specificamente di chirurgia della spalla.

Tre criteri essenziali spingono verso un trattamento con la sola immobilizzazione del braccio: età avanzata, basse richieste sportive, assenza di danni ossei alla radiografia. Un metodo semplice per avere un’idea da non esperti è leggere il referto della radiografia. Cercare frasi come: “non sono evidenti lesioni di Hill Sachs”. Oppure “non frammenti ossei della glena”. Nei casi in cui rimangano dei dubbi conviene eseguire accertamenti di secondo livello per guidare il trattamento terapeutico.

Terza azione: gli accertamenti di secondo livello

C’è dunque un vantaggio per alcune categorie ad eseguire immediatamente un esame di secondo livello per una lussazione di spalla. In particolare modo per i giovani sportivi che hanno un tasso elevatissimo di ri-lussazioni a breve termine (in alcune categorie si lussano una seconda volta in più del 50% dei casi). Conviene dunque in questi pazienti sapere prima il tipo di danno che hanno riportato con la prima lussazione.

In particolar modo con una risonanza magnetica si possono evidenziare i danni legamentosi (lesione di Bankart antero inferiore), farsi un’ idea di eventuali danni ossei sull’omero (lesione di Hill Sachs) o sulla glena (lesione Bony Bankart). Alcuni lavori hanno anche evidenziato come alcuni danni capsulo legamentosi evidenziati in risonanaza possano avere un vantaggio ad essere immobilizzati in rotazione esterna del braccio invece che con il braccio chiuso al torace (come comunemente viene fatto in pronto soccorso).

Quarta azione: decidere se operarsi subito

Un ragazzo giovane sportivo con un danno legamentoso importante associato ad un difetto osseo di omero o di glena (scapola), in particolar modo se costituzionalmente molto elastico di legamenti ha un’indicazione netta all’intervento chirurgico anche dopo un solo episodio di lussazione.

Tale atteggiamento ha inoltre un vantaggio netto in termini riabilitativi, evitando di sottoporsi a lunghi periodi di fermo per un trattamento conservativo (senza intervento) destinato statisticamente a tassi di fallimento molto elevati. In sostanza la riabilitazione per il trauma si sovrappone a quella per l’intervento in un unico periodo di fermo, abbassando statisticamente la percentuale di rischio di nuove lussazione (NB anche operandosi c’è un rischio di recidiva che può arrivare al 15-20% in alcune statistiche).

Quinta azione: scegliere il trattamento corretto

Qualsiasi sia la scelta, trattamento senza intervento o con intervento, l’obiettivo è solo uno: muoversi nella maniera giusta. Per quanto riguarda la scelta non chirurgica è fondamentale: una corretta immobilizzazione da mantenere un tempo ragionevole (3 settimane nella maggior parte dei casi possono andare bene). Poi iniziare un trattamento riabilitativo che aiuti i tessuti a guarire correttamente e favorisca il recupero del corretto controllo della propria articolazione. Il terapista esperto saprà guidare il paziente in un percorso di recupero funzionale adeguato caso per caso alle sue necessità.

Per la chirurgia invece la scelta è tra il trattamento artroscopico che consiste nella riparazione della lesione capsulare e legamentosa riproducendo fedelmente l’anatomia normale dei legamenti che si sono staccati, oppure il trattamento con incisione tradizionale (a cielo aperto) secondo Latarjet.

Il lettore più attento potrà trovare nelle pagine di chirurgiarticolare ulteriori approfondimenti riguardanti la tecnica chirurgica di una riparazione di lussazione. Generalmente il vantaggio dell’intervento in acuto è che è possibile la riparazione anatomica in artroscopia, meno invasiva della Latarjet, nella maggior parte dei casi.