Una patologia rara causata da interventi demolitivi al collo può portare a un problema della spalla dovuto alla mancanza di controllo del movimento della scapola. Vediamo nel dettaglio quando può avvenire una paralisi di trapezio e quali sono le possibilità di cura di questo problema.
Paralisi di trapezio quali sono le cause
Il trapezio è un grande muscolo della schiena responsabile di mantenere la scapola attaccata al torace durante i movimenti di sollevamento della scapola. Raramente può succedere che la funzione di questo muscolo sia deficitaria. La causa più comune è la conseguenza di interventi invasivi a livello del collo. Per esempio asportazioni linfonodali estese del collo in seguito a interventi invasivi per tumori della tiroide. Qualche volta anche una biopsia di un linfonodo del collo può causare un danno di questo tipo.
Paralisi di trapezio da danno al nervo accessorio spinale
Il motivo apparentemente incomprensibile di un danno alla scapola causato da una chirurgia del collo risulta chiaro se capiamo chi comanda al trapezio di contrarsi. Ogni muscolo per contrarsi ha bisogno di uno stimolo nervoso. Ogni muscolo lo riceve da un nervo diverso. La particolarità del trapezio è che riceve lo stimolo a contrarsi da un nervo cranico che si chiama nervo accessorio spinale che passa attraverso il collo prima di recarsi alla schiena.
Conseguenze di una paralisi di trapezio sul movimento della spalla
Un malfunzionamento del trapezio provoca un’alterazione della posizione della scapola sia statico sia dinamico. La parte superiore eleva la scapola, la parte media e inferiore avvicina la scapola alla colonna vertebrale limitandone la traslazione anteriore nei movimenti di allontanamento o sollevamento del braccio. Il coordinamento delle tre porzioni muscolari del trapezio determina in pratica la rotazione superiore della scapola che permette il sollevamento del braccio. Nel tentativo di sollevare la spalla, la scapola sfugge in avanti e non è in grado di permettere l’elevazione del braccio.
Paralisi di trapezio: difficoltà della diagnosi
Spesso questa patologia è difficilmente riconosciuta. I motivi sono molti. In una fase inizale i disturbi possono essere modesti. Inoltre se non si visita con attenzione la spalla del paziente, può essere difficile riconoscere le alterazioni dello scorrimento della scapola. Talvolta poi l’azione del trapezio medio e superiore possono essere compensate dall’azione di romboide ed elevatore della scapola.
Il segno dello “scapular flip” nella diagnosi della paralisi di trapezio
Uno dei test che può aiutare è valutare la posizione della scapola contrastando la rotazione esterna. Se il bordo della scapola si solleva questo è un segno positivo di un possibile danno del nervo accessorio spinale e conseguente alterazione della funzione del trapezio.
La storia di interventi chirurgici al collo è il primo fattore di rischio per la paralisi di trapezio
La prima cosa da indagare resta la presenza di un approccio esteso al collo per la chirurgia. Generalmente si tratta di dissezioni chirurgiche del collo legate ad una patologia tumorale della tiroide con svutoamento dei linfonodi. Più del 90% dei casi sono associati a tale chirurgia incluse le biopsie linfonodali e asportazione di tumori del collo.
L’elettromiografia per la diagnosi delle paralisi di trapezio per un danno del nervo accessorio spinale
L’elettromiografia è un test accurato per riconoscere dei danni al nervo accessorio spinale che si traducono in una paralisi di trapezio. Spesso però questo esame può dare falsi negativi, cioè può dire che va tutto bene senza che invece sia così. Questo succede perché il trapezio diventa estremamente sottile in questo genere di pazienti proprio perché non viene stimolato dal nervo. Pertanto l’ago dell’elettromiografia che viene usato per diagnosticare una perdita di attività muscolare può trapassare il trapezio e registrare l’attività dei muscoli sottostanti che sono normali. Più della metà dei casi possono avere una elettromiografia normale nonostante il grave danno sul trapezio. Inoltre l’EMG non deve essere eseguita troppo precocemente e deve indagare specificamente il nervo accessorio spinale per poter trovare l’origine della paralisi di trapezio.
Paralisi di trapezio: quale trattamento?
Il primo approccio al trattamento è sicuramente conservativo. Normalmente un grande numero di lesioni incomplete da stiramento del nervo accessorio spinale recuperano spontaneamente in 6-12 mesi. Nel caso di lesioni che non recuperano con la riabilitazione rimane la possibilità di un trasferimento muscolo-tendineo. In pratica si può spostare dei muscoli che sono sani a fare il lavoro del trapezio che non funziona più.
Transfer muscolo-tendineo di Eden-Lange
E’ un trasferimento nato nella prima metà del XX secolo che prevede il trasferimento di elevatore della scapola associato a romboide maggiore e minore. Pur essendo stata un’intuizione molto buona, questo transfer ha il limite di non riuscire a riprodurre il momento di forze sufficiente per recuperare l’azione di un trapezio normale. Infatti il trapezio sviluppa un momento torcente in extra-rotazione impossibile da riprodurre in questo modo, diventando invece un rotatore interno.
Il triplo transfer modificato di Elhassan
Per risolvere questo problema l’intervento è stato modificato pubblicandone i risultati nel 2015 da Elhassan.
In sostanza gli stessi muscoli vengono trasferiti, ma con una reinserzione più simile al trapezio che deve essere sostituito.
I risultati pubblicati mostrano in maniera incoraggiante come questa modifica di tecnica possa tradursi in un migliore risultato per il paziente.
Paralisi di trapezio per danno al nervo accessorio spinale: quando operarsi?
Il danno del nervo accessorio spinale spesso secondario ad interventi di svuotamento linfonodale del collo per tumori di solito alla tiroide, può riflettersi in uno scompenso completo dei movimenti della scapola. Se un trattamento conservativo riabilitativo può essere tentato per 6 mesi o anche 1 anno assecondando il potenziale di recupero delle lesioni incomplete. Quando il trattametno conservativo fallisce l’intervento di triplo transfer (Eden Lange modificato da Elhassan) possono essere un’opzione prima di trattamenti più invasivi.
Approfondimenti:
Tecnica chirurgica e risultati dell’intervento di Triplo Transfer
Cambio di mentalità sui transfer muscolo tendinei alla Mayo Clinic
