Chirurgia della spalla per il ritorno alla normalità

L’articolazione della spalla è una delle più complesse del corpo umano, la chirurgia può risolvere molti dei problemi che la colpiscono. La complessità deriva dal fatto che la spalla non è solo un’articolazione, ma un’insieme di articolazioni. Il movimento avviene per la collaborazione di un numero elevatissimo di movimenti più piccoli. Sono traslazioni, rotazioni e scivolamenti. Tutti questi movimenti devono tra loro essere coordinati per ottenere il massimo dalla spalla.

Il movimento della spalla è inoltre il più ampio di tutto il corpo umano. Permette di raggiungere oggetti in alto o laterali, permette di lavarsi la schiena. Permette un’escursione unica e anche lo sviluppo di grande forza per attività manuali o sportive importanti.

La chirurgia della spalla ha l’obiettivo ambizioso di inserirsi in questo concatenarsi di effetti per migliorare la funzione.

La patologia della spalla può essere ricondotta a quattro grandi capitoli:

  • le lesioni della cuffia dei rotatori
  • le instabilità
  • l’artrosi
  • le patologie del cingolo scapolare.

Le lesioni della cuffia dei rotatori

Le lesioni della cuffia dei rotatori sono le lesioni che più facilmente il chirurgo si trova a dover riparare in sala operatoria. La cuffia dei rotatori serve a mantenere stabile la spalla nei movimenti specialmente al di sopra del livello della spalla. Creano un fulcro stabile per l’azione del deltoide. La vita moderna carica questi tendini di un lavoro costante e molto usurante. Infatti la vita moderna ha trasformato le attività dell’uomo costringendolo a una vita sempre più seduta e concentrata verso il basso, alterando le normali posture che invece permettevano alla cuffia dei rotatori di lavorare senza stress. La chirurgia della cuffia dei rotatori consiste in una serie di gesti tutti eseguibili in artroscopia per riparare il tendine lesionato e per eliminare i conflitti con le ossa circostanti che potrebbero ulteriormente consumare il tessuto riparato.

Le instabilità della spalla

Le instabilità sono delle fuoriuscite della spalla, dette anche comunemente lussazioni e sono molto invalidanti per il paziente. In questo caso sono gli stabilizzatori statici della spalla, detti legamenti, che vanno in crisi. Un episodio traumatico generalmente sportivo ne è la causa iniziale. La spalla può diventare così instabile da uscire con uno starnuto quando tutti i legamenti sono alterati.

La soluzione chirurgica consiste nel ricreare il freno dei legamenti alla fuoriuscita della spalla. La via che si può scegliere può prevedere o meno l’artroscopia. La scelta della tecnica chirurgica dipende da fattori diversi e solo la visita e l’aiuto dello specialista può chiarire al paziente cosa si adatti maggiormente al suo caso.

L’artrosi

L’artrosi invece è una patologia degenerativa provocata dalla perdita della cartilagine. L’assenza della cartilagine è un problema per il movimento fluido e privo di dolore che contraddistingue le articolazioni normali. Si tratta di un cambiamento negli attriti e nelle modalità in cui il movimento si sviluppa.

A seconda della causa che ha scatenato l’artrosi di spalla, la chirurgia potrà essere differente. Si tratta in generale di sostituire l’articolazione malata con una protesi. La protesi elimina gli attriti causati dall’artrosi e può in alcuni casi sopperire alla mancanza di tendini e legamenti adeguati. Un affare quando la normalità dell’articolazione è persa per sempre.

Le patologie del cingolo scapolare

Le patologie del cingolo scapolare sono le più rare e le più complesse da trattare, ma non per questo meno interessanti per la chirurgia della spalla.

Si tratta di problemi molto eterogenei che possono causare sintomi di difficile interpretazione. Se la scapola si muove male, tutta la spalla ne risente. E se la spalla soffre, la scapola assume posizioni viziate che ne aumentano i problemi. Il cuore della questione risiede dunque nel ritrovare il primo motivo della sofferenza della spalla e correggerlo. Esistono schemi di riabilitazione specifici per la scapola. Esistono interventi chirurgici per risolvere il fallimento di alcuni muscoli stabilizzatori della scapola utilizzando e trasferendo tendini e strutture distanti.

Un viaggio nella chirurgia di spalla per risolvere i problemi dei pazienti

Il mondo della chirurgia di spalla è complesso e stimolante. Un approccio a tutto tondo può aiutare a risolvere problemi capendone la causa specifica.

La chirurgia della spalla ha provato nel tempo a proporre soluzioni ai problemi clinici dei pazienti dai più semplici ai più complessi. Uno splendido viaggio accompagna il chirurgo in questa avventura che non avrà mai fine.

Dolore alla spalla: come mai non dormo la notte?

Che tu sia uomo o donna, giovane o anziano questo articolo potrebbe chiarire le cause del dolore notturno alla spalla. E arrivare a una soluzione.

Il dolore notturno alla spalla è un problema estremamente diffuso.

Si presenta come un dolore peristente, trattato magari con antinfiammatori e cure fisiche. Risultato: scarsa efficacia se non un beneficio relativo e temporalmente limitato. Cerchiamo di fare un po’ di chiarezza sulle cause di questo problema, che possono essere molto diverse tra loro.

Un metodo utile è dividere il problema in alcuni scenari tipici, forzatamente semplificati. Tali scenari non hanno lo scopo di arrivare da soli ad una diagnosi. Servono però a capire che è inutile sopportare ad oltranza un dolore che potrebbe avere una soluzione pratica, talvolta abbastanza semplice.

Le tre situazioni tipo che possono facilmente rappresentare il dolore notturno alla spalla sono:

  1. donna adulta con dolore improvviso alla spalla;
  2. uomo lavoratore manuale con dolore e perdita di forza alla spalla;
  3. anziano con dolore e impossibilità a usare il braccio sopra il livello del volto.

1. Donna tra 40 e 50 anni, attiva con dolore improvviso e acuto alla spalla.

Di solito si tratta di un’infiammazione acuta dei tessuti che stanno intorno alla spalla. Un po’ grossolanamente veniva definita nel passato con il termine di “periartrite”. La definizione di periartrite veniva utilizzata quando la conoscenza delle cause del dolore era molto limitata. Oggi la classificazione con il termine periartrite ha perso molto di significato. Il tentativo è sempre quello di curare il dolore alla spalla solamente dopo avere identificato la causa del problema.

La patologia più comune che si presenta con questo scenario è la tendinopatia calcifica. Un tessuto tendineo che normalmente è morbido e funzionale diventa duro e calcificato. Su Chirurgiarticolare il problema è stato affrontato in articoli specifici, dove è stato discusso anche il possibile trattamento. In sostanza, tornare ad avere una spalla senza dolore è possibile con trattamenti poco invasivi quali onde d’urto e lavaggi guidati dall’ecografia.

Quando invece tutti gli accertamenti eseguiti non mostrano alcuna patologia, ma la spalla non è in grado di muoversi né attivamente né passivamente, il dolore alla spalla può avere un’altra origine. Quando prevale l’aspetto della rigidità nel dolore di spalla, parliamo infatti di capsulite adesiva, oppure spalla congelata (“frozen shoulder”), secondo la terminologia americana. Si tratta di una forma di grave rigidità nel movimento che non si sa perché si manifesti in maniera tanto improvvisa quanto disabilitante. Non si riesce più a fare nulla, nemmeno i gesti più semplici della vita quotidiana. In questo caso con grande pazienza il trattamento è riabilitativo. L’ortopedico gioca un ruolo di secondo piano supportando il lavoro del fisioterapista con infiltrazioni a scopo antinfiammatorio oppure in casi estremi con la chirurgia in artroscopia per rimuovere l’ostacolo meccanico.

2. Uomo lavoratore manuale con dolore meccanico e perdita di forza durante le attività.

Questo è il caso che tipicamente viene sottovalutato a lungo. Chi è abituato a lavorare pesantemente non si ferma di fronte a nulla e spesso la presenza di una grande massa muscolare periarticolare compensa facilmente un danno anche macroscopicamente evidente. Si tratta di spalle che per il duro lavoro perdono uno o più tendini della cuffia dei rotatori, fondamentali per il movimento corretto della spalla su tutti i piani. In questo caso la spalla è dolorosa in quanto lavora male durante tutte le attività quotidiane. La notte il dolore alla spalla diventa insopportabile perché scatena l’infiammazione accumulata durante l’attività.

Questo è il tipico caso che ha un vantaggio enorme dalla chirurgia di riparazione artroscopica del tendine lesionato. L’atteggiamento attendista non premia mai. Tanto prima si ripara la lesione tanto meglio il paziente torna all’attività completa e normale della spalla. E tanto prima il dolore notturno scompare. In particolar modo l’argomento è stato trattato in un articolo che riguarda quelle lesioni tendinee piccole che non trovano un sollievo dai trattamenti conservativi.

3. Uomini e donne anziani che non riescono più ad utilizzare il braccio nemmeno nelle attività quotidiane.

Questo è un fenomeno assai diffuso. Anziani che pensano che il dolore notturno alla spalla sia qualcosa di normale e inevitabile: “è l’età”, “ha una periartrite”, “tanto cosa vuole fare alla sua età?”.  Purtroppo spesso il paziente non fa nulla per trattare il problema per questo motivo. In questo modo non si rende conto di quanto la sua qualità della vita sia compromessa e di come gradualmente diventi completamente dipendente dagli altri, anche nei comuni gesti della vita quotidiana. In questa categoria sono inclusi scenari enormemente diversi: lesioni dei tendini ancora riparabili nonostante l’età con lo stesso intervento artroscopico dei giovani, lesioni irreparabili che possono essere trattate con successo mediante fisioterapia specifica, artrosi conclamate che possono trovare un beneficio inaspettato da una protesi di spalla. Per approfondimenti specifici, si rimanda all’articolo relativo alle persone anziane che non sollevano più il braccio.

Il dolore alla spalla si può risolvere

Il dolore alla spalla durante la notte è sempre sintomo di un problema che può avere diverse origini e che è possibile risolvere.

Il problema del dolore notturno alla spalla è molto frustrante per il paziente, che spesso si sente impotente. Frequentemente le comuni terapie non hanno alcun effetto se non viene correttamente identificata la causa scatenante.

Un percorso medico di diagnosi porta anche al trattamento più opportuno che con grande frequenza può portare alla risoluzione completa del dolore.

 

Lesione menisco: guida avanzata per il paziente

Una guida avanzata per il paziente con una lesione al menisco.

È molto comune nella mia pratica avere a che fare con un problema al menisco. Anzi molto spesso è proprio il paziente che, risonanza alla mano, richiede un trattamento chirurgico per eliminare quella che pensa essere la causa dei suoi problemi: il referto medico di lesione al menisco. Di questo abbiamo parlato e discusso con oltre 40 medici di medicina generale al primo corso della serie “dottore ho male a…” organizzata dal gruppo di Chirurgia Articolare Ricostruttiva di Villa Ulivella di Firenze.

Ma incomiciamo a capire qualcosa di più sui menischi

Cosa sono i  menischi e a cosa servono

I menischi sono delle fibro-cartilagini. La cosa più simile che possiamo toccare con le nostre mani per capirne la consistenza sono i lobi delle orecchie. Immaginiamo di avere all’interno delle ginocchia due ciambelle di quella consistenza che ammortizzano gli impatti.
La loro forma è a C e la loro sezione è triangolare. In pratica si fissano stabilmente alla tibia e abbracciano il femore, stabilizzandolo. Esiste un menisco interno ed un menisco esterno definiti anche come menisco mediale e menisco laterale.

Si possono lesionare i menischi?

Come tutte le cose i menischi si possono rompere. Le lesioni possono essere degenerative, cioè legate al consumo degli anni o delle attività sportive, oppure possono verificarsi a seguito di un trauma, nonostante siano di buona qualità. Le lesioni degenerative sono tipiche dei 40-50 enni, mentre le lesioni traumatiche sono tipiche dei 20-30 enni.

Quali tipi di lesione al menisco esistono?

Le lesioni meniscali possono essere descritte e classificate. Prima di tutto sulla base della sede della lesione. Il menisco ha un corpo (la parte centrale) e due corni (le punte anteriori e posteriori). Esistono pertanto lesioni del corpo o lesioni del corno del menisco.

Una seconda classificazione consiste nel differenziare tra le diverse forme della lesione: esistono lesioni di piccoli frammenti che vengono detti FLAP meniscali, oppure esiste la lesione completa che ribalta tutto il menisco che prende il nome di lesione a manico di secchio.

Una terza classificazione considera invece la direzione della lesione: longitudinale, trasversale o radiale.

Come si manifesta tipicamente una lesione meniscale?

Il caso tipico di lesione al menisco è quello di un giovane adulto quarantenne, attivo, che riferisce di avere sentito un “crack” durante un accovacciamento.
Talvolta è da quel momento che ha cominciato a sentire dolore e magari non riesce perfettamente a raddrizzare il ginocchio.

La tipica perplessità del paziente è come sia possibile, senza avere avuto un vero e proprio trauma, che il menisco si sia potuto rompere e la domanda che sorge quindi, in caso di menisco rotto, è come sia possibile capirlo. La lesione del menisco generalmente si realizza proprio perché avviene su un terreno degenerativo predisponente e l’iperflessione sovraccarica in maniera importante proprio il corno posteriore del menisco. Altre volte si tratta di uno sportivo che ha avuto una franca distorsione e in quel caso è più facile la diagnosi in quanto aiutata proprio dalla descrizione del trauma.

Attenzione invece al riscontro occasionale di una degenerazione meniscale senza franca rottura in un caso di dolore al ginocchio. Quasi mai in quel caso il menisco è la vera causa del problema.

Presentazione clinica: menisco rotto come capirlo?

Il ginocchio il più delle volte è asciutto, senza versamento, e il quadro è aspecifico ad una prima analisi. Generalmente la manovra che produce una torsione della gamba suscita dolore sulla linea articolare: è il cosiddetto test meniscale positivo. Siamo in presenza in questo caso di lesioni al menisco.

Quali esami richiedere?

ecografia di lesione meniscoL’ecografia anche se potenzialmente può identificare una lesione al menisco, il più delle volte viene eseguita superficialmente e non ritorna quasi mai con un risultato che ci aiuta nel nostro processo decisionale.

Una lastra è molto spesso negativa e ci può essere utile solo se clinicamente sospettiamo che il problema determinante sia un’artrosi e la lesione al menisco sia solo un problema marginale.

La TAC pur essendo in era pre risonanza un buon accertamento, oggi ha lasciato spazio alla RMN. La RMN ha infatti una definizione molto maggiore e riesce a vedere danni anche piccoli su tutta la struttura meniscale.
In linea generale la RMN identifica senza incertezze tutte le lesioni meniscali traumatiche franche, specialmente quelle meccanicamente importanti. Lesioni meniscali rilevanti quali lesioni radiali, longitudinali, a manico di secchio sono facilmente riscontrabili con una RMN.

Quando non è necessario l’intervento e quando si può rimandare?

Le lesioni meniscali degenerative che non interrompono la superficie articolare non sono da operare. Abbiamo a nostra disposizione una serie di procedure conservative, prima tra tutte le viscosupplementazione con Acido Jaluronico. Tali procedure possono aiutarci a risolvere il sintomo senza intervento. Il menisco infatti è fondamentale per il ginocchio. Il menisco ha un’azione di ammortizzazione, stabilizzazione, distribuzione dei carichi. Esiste una pagina nel sito che spiega bene le caratteristiche anatomiche e il ruolo dei menischi nel ginocchio.

Anche alcune lesioni meniscali traumatiche piccole e stabili possono non essere trattate, o almeno non immediatamente se non sono molto sintomatiche. Questo permette al paziente di organizzarsi per essere operato compatibilmente con gli impegni lavorativi.

Esistono solamente due fattori che vanno considerati se si decide di non operare nonostante un riscontro RMN di lesione meniscale traumatica. Il primo caso è quello di una lesione murale, che può essere suturata riparandola in acuto. Ricordiamo che le lesioni croniche hanno una potenzialità di guarigione molto inferiore. Il secondo caso in presenza di una piccola lesione, che si può allargare diventando più significativa e in qualche caso bloccare il ginocchio. Questi aspetti vanno discussi con il paziente.

Quali tipi di intervento sono possibili?

menisco rotto come capirlo: le zone del meniscoL’intervento classico di riparazioni delle lesioni meniscali consiste nella meniscectomia artroscopica selettiva. Si rimuove il frammento meniscale che provoca il dolore e i blocchi. Si tratta di un intervento semplice che ha un basso impatto sul paziente.

Se però la lesione al menisco è in zona ROSSA cioè vascolarizzata, c’è la possibilità di suturare il menisco come se fosse una ferita. Si mettono dei punti per riattaccarlo in artroscopia. La guarigione avviene in circa il 70% dei casi (un po’ di più se associata alla ricostruzione del LCA). E’ particolarmente indicata nel giovane per prevenire i danni artrosici correlati alla meniscectomia. Il paziente deve accettare però un tasso di fallimento che significa dovere essere rioperati se la lesione non ripara, oltre al fatto di dover seguire un protocollo di recupero dopo l’intervento molto più impegnativo rispetto alla meniscectomia e un’astensione dallo sport che può arrivare a 6 mesi.

Problemi nel post-operatorio

sutura post lesione meniscoSono molto rari nelle meniscectomie. Di solito si torna a stare bene con poca riabilitazione muscolare entro 1 mese dall’intervento.

Come specificato prima esiste un problema di recidiva di lesione al menisco nel caso delle suture meniscali.
Un gonfiore nel postoperatorio può essere risolto con manovre di aspirazione del versamento.

Il conflitto femoro-acetabolare dell’anca

Dolore all’anca in giovane età: può trattarsi del conflitto femoro-acetabolare.

L’articolazione dell’anca è costituita da una testa femorale sferica e una coppa acetabolare nel bacino. Non si è molto parlato fino ai tempi recenti di un problema che può riguardare i giovani adulti specialmente che praticano sport che comporta estrema flessione e intra-rotazione dell’anca: il conflitto femoro-acetabolare dell’anca. In realtà il conflitto femoro-acetabolare è comune nei giovani pazienti che lamentano un dolore inguinale a volte trafittivo nei movimenti di flessione estrema o nei cambi improvvisi di direzione. Sono spesso pazienti a cui viene fatta fare una radiografia che apparentemente viene refertata senza alcun problema.

L’origine del dolore inguinale entra in diagnosi differenziale tra differenti malattie. Può essere confuso con il dolore che deriva da ernie inguinali, magari microscopiche. Spesso viene interpretato specialmente negli sportivi come una pubalgia o una forma di tendinite degli adduttori. Molto raramente invece è diffusa nell’ambiente ortopedico la conoscenza del conflitto femoro-acetabolare.

artroscopia anca milano per il conflitto femoro-acetabolare

 

 

 

 

 

Il conflitto femoro-acetabolare è entrato a far parte prepotentemente nella pratica clinica di tutti i giorni. Consiste nel contatto anomalo tra il collo femorale e il bacino del paziente. Questo contatto può essere determinato da una deformità sul collo femorale oppure da uno scorretto orientamento della coppa acetabolare.

Quale che sia l’origine del problema questo contatto anomalo avviene principalmente in una posizione di flessione associata a rotazione interna. Tale movimento è particolarmente comune in pratiche sportive come nel portiere di Hockey su ghiaccio (poco comune nelle nostre aree), ma anche in tutti gli sport con movimenti in flessione estrema come lo sci, oppure in chi per lavoro sta molto tempo seduto (autisti o piloti professionisti).

Il problema in parole povere

L’articolazione non è libera di avere tutta la sua escursione per un eccesso di osso o sul bacino o sul femore. Da cosa dipenda non si sa: alterazione congenita probabilmente. Certo è che questo continuo contatto è una delle probabili cause scatenanti dell’artrosi in età avanzata. In parole povere: se trascurato può portare a lungo termine all’evoluzione verso l’artrosi.

Ecco in una bella animazione del “The Hip and Groin Clinic” Irlandese che illustra il primo tipo di Conflitto dovuto alla formazione di una “Camma” sul collo femorale. Si vede chiaramente come il problema alimenti la comparsa di consumo e artrosi a livello dell’anca.

Come diagnosticarlo

artroscopia anca milano per la diagnosi di conflitto femoro-acetabolareUna visita accurata e una radiografia in accuratamente eseguita possono mostrare il problema legato al conflitto femoro-acetabolare. L’approfondimento per lo studio dell’articolazione è la risonanza magnetica che ci aiuta ad evidenziare un eventuale danno cartilagineo.

Il trattamento

La risoluzione del problema è l’eliminazione del contatto asportando l’osso in eccesso dal bacino o dal femore. Talvolta correggendo anche eventuali danni cartilaginei o del labbro acetabolare. Oggi è possibile eseguire il tutto in artroscopia, con una telecamera, attraverso piccoli fori attorno all’articolazione. Interventi di artroscopia anca vengono da me effettuati a Milano e Firenze.

Le forme meno gravi possono avvantaggiarsi di un protocollo di fisioterapia per correggere la posizione del bacino aiutando a liberare l’escursione di movimento dell’anca, rinforzare i muscoli, allungare le fasce. Alcuni casi con iniziale condropatia possono avvantaggiarsi di un trattamento infiltrativo con Acido Jaluronico eco-guidato.