La riparazione biologica della cuffia dei rotatori

La frontiera della riparazione tendinea? La biologia

Negli ultimi 15 anni la chirurgia della spalla ha visto un’evoluzione della tecnica e delle procedure come nessun’altra articolazione del corpo umano. Siamo passati da interventi a cielo aperto con il taglio, all’uso dell’artroscopia. Siamo evoluti da interventi di ore a ottime riparazioni eseguibili in 30-40 minuti di intervento mini invasivo. Abbiamo avuto dalle aziende materiali sempre migliori per le riparazioni dei tendini lesionati della cuffia dei rotatori. Eppure ancora oggi abbiamo dei fallimenti in questa complessa soluzione al problema della riparazione dei tendini della cuffia dei rotatori. Vediamo in questo articolo come è cambiato l’approccio alla riparazione delle lesioni della cuffia dei rotatori in epoca moderma.

Come sono cambiati i punti deboli della chirurgia

Il primo problema chirurgico che abbiamo affrontato negli anni 90 era riuscire a vedere bene con le telecamere dentro un’articolazione così complessa come la spalla. Si tratta di muoversi in spazi angusti che possono sanguinare durante la chirurgia. Nonostante tutto questo i sistemi di pompa artroscopica e l’evoluzione delle anestesie hanno consentito di controllare questo problema. Il punto si è dunque spostato su come legare i tendini rotti all’osso da cui si sono staccati.

Dalla mobilizzazione delle ancore alla rottura dei fili

Le ancore ossee sono state il primo problema. Essendo impossibile la tecnica ago e filo usata in chirurgia tradizionale il sistema si è evoluto sviluppando mini viti da inserire nell’osso per collegare i fili della riparazione. Il disegno si è evoluto cosi tanto nel tempo da portare ad ancore iper-resistenti di titanio, poi riassorbibili e ora virtualmente assenti mediante ancoraggi tutti di filo. Il problema è passato dunque ai fili che si strappavano sotto la tensione degli annodamenti. Anche questo è stato risolto mediante fili ad elevata resistenza che oggi equiparano la tenuta di un cavo d’acciaio. Inoltre l’aggressività del filo sul tendine è stata affrontando trasformando i fili in fettucce con scarsissimo effetto di taglio sul tendine riparato. Ad oggi possiamo dire che il mercato offre fissazioni per tutti i gusti che hanno superato tutti i più comuni problemi di riparazione dei tendini.

La biologia alla base della mancata guarigione

Eppure la letteratura scientifica riporta fallimenti dal 10 al 70% delle riparazioni eseguite con tecniche moderne. La grande variabilità dei risultati dipende certamente da quanto in fretta si opera una lesione e da quanto sia grande e degenerata la lesione che viene riparata. La motivazione del fallimento sembra legata principalmente alla capacità di guarigione biologica dei tessuti che se degenerati stentano a cicatrizzare favorendo nuove rotture. Il cardine del decennio 2020-2030 sarà quello di trovare un modo di aumentare la biologia e le capacità riparative del tendine sovraspinato lesionato per ottenere percentuali di guarigione superiori al 95% in tutte le categorie di pazienti. Vediamo quali siano ad oggi le tecniche più promettenti per migliorare il successo delle nostre riparazioni della cuffia dei rotatori.

Come migliorare la biologia per ottenere risultati migliori

Migliorare la biologia della cuffia dei rotatori rotta deve essere il pilastro di ogni procedura di riparazione tendinea. Ci sono accorgimenti semplici di tecnica che permettono già di ottimizzare il nostro risultato, ci sono poi aiuti biologici esterni che possono essere sfruttati a tutto vantaggio della guarigione tendinea.

La preparazione del tendine

Prima di tutto la preparazione dei tessuti. La cuffia dei rotatori lesionata perde vitalità nel tempo. La prima cosa più importante dunque consiste nel rivitalizzare i tessuti. Questo si può fare pulendo molto bene il tendine e il letto osseo per farlo sanguinare prima della riparazione. La chirurgia inoltre deve essere rapida e poco invasiva sui tessuti. Si è visto infatti che la borsa sottoacromiale contiene una grande quantità di cellule mesenchimali indifferenziate che favoriscono la guarigione. Se si esegue una borsectomia troppo radicale possiamo perdere il ruolo di questo tessuto nella guarigione biologica.

Uso di ancore bio-induttive

La scelta delle ancore può influenzare la guarigione del tendine della cuffia dei rotatori. Un’ancora che permette la fuoriuscita di cellule dal midollo osseo certamente favorirà una migliore guarigione. Esistono oggi ancore ampiamente traforate per consentire una perfetta integrazione con l’osso e la fuoriuscita delle cellule mesenchimali. Esistono anche ancore tutte di filo che minimizzano l’invasione dell’osso.

Uso di innesti di collagene

Da qualche anno abbiamo a disposizione per la riparazione membrane che favoriscono la guarigione del tendine aumentandone la potenzialità biologica riparativa. Queste membrane vengono usate a copertura della riparazione eseguita e agiscono come una guida per le cellule per ottenere la guarigione. Uno studio pubblicato recentemente ha mostrato un netto miglioramento del tasso di guarigione della lesione tendinea studiato con risonanza magnetica ed ecografia.

La procedura comporta un minimo aumento del tempo chirurgico e si è dimostrata sicura e riproducibile.

Lo stimolo con fattori di crescita

L’uso delle membrane permette inoltre di combinare ulteriori stimoli che si ottengono aggiungendo al di sotto del rinforzo di collagene il risultato di una estrazione di fattori di crescita dal sangue periferico in modo da stimolare la guarigione ulteriormente. In questo caso la membrana fa da spugna per trattenere e concentrare l’estratto piastrinico mantenendolo in continuità con la lesione riparata.

L’uso di cellule staminali

Un’ulteriore progressione che è tuttavia sperimentale potrebbe considerare di aggiungere alla riparazione anche un concentrato di cellule staminali per farle differenziare in tendine localmente in modo da migliorare anche la cellularità della riparazione trasformandola in una vera e propria rigenerazione tendinea.

Conclusioni per migliorare la guarigione dei tendini della cuffia dei rotatori

In conclusione le lesioni tendinee della cuffia dei rotatori con distacco del sovraspinato sono una sfida terapeutica non tanto per la riparazione in sé quanto per la vera capacità biologica riparativa del tendine che viene riparato. A oggi la ricerca sta continuando a proporre metodi per migliorare questo aspetto che sembrano tradursi in un vero vantaggio nelle ultime presentazioni scientifiche. Un obbligo del chirurgo è tenersi continuamente aggiornato per offrire il meglio dello stato attuale della ricerca ai propri pazienti per migliorare i risultati della chirurgia.

Dott Lorenzo Castellani

Periartrite di spalla: esiste davvero?

La periartrite di spalla non è una patologia, è un termine generico con cui nel passato veniva inquadrato il dolore alla spalla. Un modo per fare affluire nella periartrite tutte le patolgie dolorose che riguardano questa articolazione. Vediamo dunque di capire cosa è cambiato nel tempo sulle patologie della spalla.

Periartrite: un termine confondente

La periartrite di spalla non è altro che una parola per inquadrare la spalla dolorosa. Ma si tratta di un termine che dobbiamo abbandonare in quanto gravemente pericoloso. Il primo motivo è che generalmente un po’ di periartrite alla spalla è considerato qualcosa di lieve, poco grave, che merita al limite un po’ di fisioterapia. Non è vero. Una “semplice” periartrite di spalla può nascondere patologie pericolose per la salute della spalla. Potrebbe essere un primo utilissimo campanello d’allarme per trattare subito un problema prima che si aggravi.

Periartrite di spalla: può nascondere una calcificazione?

Una delle patologie che può essere genericamente qualificata come periartrite di spalla può essere una calcificazione intratendinea. Questa patologia si presta moltissimo in quanto spesso ha un esordio acuto e se non ricercata attentamente può sfuggire alla diagnosi. Occasione mancata perchè in alcuni stadi la calcificazione può essere eliminata con un semplice lavaggio artroscopico o addirittura in ecografia.

Una lesione della cuffia dei rotatori può essere classificata come periartrite di spalla?

Certamente una lesione tendinea può essere dolorosa. Se non diagnosticata e inquadrata come semplice periartrite di spalla, la lesione tendinea può allargarsi nel tempo e divenire irreparabile. Spesso poi la diagnosi superficiale di periartrite si accompagna all’esecuzione semplicistica di infiltrazioni cortisoniche che spegnendo il sintomo contribuiscono nelle prime fasi alla sbagliata convinzione di essere guariti. Salvo poi riaccendersi il dolore dopo molti anni e trovarsi nella condizione di non poter più far nulla per ripararla.

Un’artrosi scambiata per periartrite di spalla

Altro caso tipico di malinteso è l’artrosi di spalla. Molto spesso se il medico non richiede le giuste radiografie, queste possono essere eseguite solo per una ricerca di una frattura e non per guardare se c’è o no artrosi di spalla. Una proiezione radiografica sbagliata può fare escludere erroneamente un’artrosi senza identificare correttamente la causa del dolore. Anche in questo caso la terapia se riconosciuta un’artrosi può essere correttamente centrata ad esempio trattando con infiltrazioni intrarticolari ecoguidate di acido jaluronico il problema nelle fasi iniziali.

Periartrite o capsulite adesiva

Altro possibile inganno se scambiato con la periartrite di spalla è la capsulite adesiva. La capsulite adesiva è una patologia che comporta una perdita di range di movimento su tutti i piani della spalla. Le fasi iniziali sono quelle più subole che possono manifestarsi solo con un dolore aspecifico senza ancora una grave compromissione del movimento passivo. In questo caso una mancata diagnosi avrebbe il peso di farsi sfuggire la possibilità di una riabilitazione precoce aggressiva che potrebbe migliorare il risultato del trattamento.

La periartrite di spalla come importante campanello d’allarme

In conclusione tutti i dolori inquadrati come periartrite di spalla sono preziosi per l’ortopedico. Si tratta infatti di un modo in cui la nostra articolazione ci da un segnale d’allarme per permetterci di isolare la causa del problema. Una visita ortopedica e gli opportuni, talvolta anche semplici, accertamenti ci possono permettere di diagnosticare la vera causa e spesso affrontarla evitando nel tempo che il problema possa ripresentarsi o peggiorare.

Dott Lorenzo Castellani

Spalla lussata: quali strategie nel paziente anziano?

Una spalla lussata è un evento traumatico che riguarda pazienti normalmente giovani. Qualche volta però la fragilità della cuffia dei rotatori determina una particolare suscettibilità di questo episodio anche nei pazienti anziani. Spesso la scelta di cosa fare per risolvere un’instabilità nell’anziano non è facile.

L’intervento di Trillat si pone talvolta come valida alternativa per gli esiti di una spalla lussata nell’anziano.

Spalla lussata nell’anziano: come può succedere?

Una spalla lussata nell’anziano succede dopo un trauma. Questo trauma può essere più o meno ad elevata energia. Una semplice caduta sul braccio può causarla. Normalmente i piccoli traumi sono attutiti dalla presenza degli stabilizzatori dinamici, cioè dalla cuffia dei rotatori. L’anziano spesso ha dei tendini molto esili e anche un piccolo trauma può causare una spalla lussata.

Cosa fare subito

Come prima cosa è necessario recarsi in un pronto soccorso. Una lussazione infatti può nascondere anche una frattura ossea che deve essere esclusa prima di qualsiasi manovra. In pronto soccorso verrà eseguita una radiografia per questo e poi la spalla lussata verrà rimessa a posto. Il braccio verrà immobilizzato in un tutore per circa 2 settimane. Poi sarà possibile rieducare la spalla.

Le lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori dopo una spalla lussata

La cosa più probabile nell’anziano è che i tendini della cuffia dei rotatori siano lacerati durante la lussazione. E’ di fondamentale importanza pertanto valutarne lo stato mediante accertamenti che inizialmente possono essere anche semplici. Un’ecografia infatti può bastare per escludere grossolane lesioni e mettersi al riparo da sorprese a distanza.

Prospettive di recupero per un anziano con la spalla lussata

Se non ci sono state fratture e la cuffia dei rotatori (i tendini della spalla) sono integri, con la fisioterapia si raggiungerà con elevata probabilità un recupero completo. Generalmente una volta guariti i tessuti e recuperati i muscoli non si dovrebbero verificare nuovi episodi di fuoriuscita.

Se invece i tendini sono lesionati potrebbe essere faticoso recuperare la forza nel movimento. Talvolta poi la lesione è talmente grave che la spalla può tornare a fuoriuscire con facilità estrema. E’ come se l’associazione tra ampia lesione della cuffia dei rotatori e la perdita dei legamenti costituissero insieme una pericolosa condizione di instabilità.

Possibili trattamenti

La prima procedura in una spalla lussata che associ una lesione massiva della cuffia dei rotatori è sicuramente la riparazione della lesione tendinea. Qualche volta però tale procedura non è possibile per la presenza di una grave lesione cronica retratta. In questi casi, prima di ricorrere ad una protesi di spalla, è possibile eseguire in artroscopia un intervento detto di Trillat.

L’intervento di Trillat per trattare gli esiti di una spalla lussata

L’intervento si basa sull’avvicinamento alla parte anteriore della spalla di un osso, detto coracoide, con i tendini del braccio. Attraverso una parziale osteotomia della coracoide si produce un fattore di stabilizzazione importante alla spalla.

È come se avvicinassimo all’omero un paracadute che interviene solo nel caso la spalla voglia nuovamente uscire. L’intervento può essere svolto in artroscopia con una stabilizzazione tramite ancora e bottone.

L’intervento è un vero salvataggio per quelle spalle instabili con lesioni irreparabili dei tendini in cui una protesi sarebbe un intervento troppo aggressivo per l’assenza di un’artrosi di spalla.

In conclusione: la spalla lussata non riguarda solo i giovani, ma può porre gravi problemi di trattamento nelle persone più anziane per l’associazione di una lesione tendinea con una lesione legamentosa. In quei casi in cui i tendini non siano più riparabili e l’artrosi non sia presente, un intervento poco invasivo in artroscopia può consentire una risoluzione dell’instabilità.

Questo intervento è l’intervento di Trillat. Questo intervento costituisce una valida alternativa a trattamenti più invasivi come la protesi di spalla per la risoluzione dei sintomi.

Dott Lorenzo Castellani

Sindrome da impingement: dolore alla spalla e postura

Spesso dopo una attività fisica non abituale, insorgono sintomi dolorosi a carico della spalla. Questo può essere dovuto alla sindrome da impingement. La sindrome da impingement colpisce molti più pazienti di quanti si pensi ed è dovuta sia a cause strutturali sia ad una cattiva postura. Approfondiamo cause e trattamenti di questo comune problema.

Definizione di sindrome da impingement

La sindrome da impingement detta anche conflitto sotto-acromiale è una situazione di attrito che si genera tra i tendini della cuffia dei rotatori e la scapola. Una struttura morbida e delicata come il tendine viene impropriamente sollecitata da una struttura dura e rugosa come l’osso. Un restringimento dello spazio tendine osso avviene normalmente in tutti i movimenti sopra il livello delle spalle, ma in alcune condizioni questo attrito può aumentare in maniera importante provocando dolore e usura tendinea.

Come mai dopo aver praticato un po’ di sport nel weekend, avverto dolore alla spalla?

Questa sintomatologia è molto più frequente di quanto si pensi ed è dovuta ad una situazione di “conflitto” all’interno dell’articolazione della spalla. Clinicamente si chiama “impingement” o “sindrome da conflitto” e può avere moltissime cause.

Da cosa è causata la sindrome da impingement?

Il dolore che si manifesta quando si muove la spalla verso l’alto è dovuto ad uno schiacciamento dei tendini e di altre strutture nello spazio articolare a loro dedicato.

Perché avviene la sindrome da impingement?

La sindrome da “impingement” può manifestarsi in soggetti che compiono numerosi movimenti ripetuti, sia per il loro lavoro che per la loro attività sportiva (imbianchini, persone che mobilitano carichi, nuotatori, pallavolisti, cestisti ecc.) ma anche in soggetti che svolgono un lavoro più statico (ad esempio chi lavora a computer tutto il giorno o svolge un lavoro da scrivania. Per saperne di più ecco le 5 cose da sapere per chi lavora al computer.)

Perché alcuni hanno dolore ed altri no?

La sindrome da impingement si manifesta soprattutto in soggetti con una cattiva postura, ovvero che fanno fatica a controllare la posizione delle proprie scapole e della parte alta della loro schiena e che spesso hanno il capo protratto in avanti. Se le spalle sono protratte in avanti e la schiena si flette formando quasi una gobba – quella che in clinica viene definita cifosi dorsale -, lo spazio per i tendini e le altre strutture articolari si riduce causando dolore e sofferenza ogni volta che si solleva il braccio, a maggior ragione se questa non è una attività abituale, ma viene praticata solo sporadicamente (1-2 volte/settimana).

Come fare a prevenire la sindrome da impingement?

Provare a sollevare un braccio verso l’alto mentre siamo tutti ingobbiti su una sedia, non ci permette di raggiungere il punto più alto sopra alla nostra testa e questo può, in alcuni casi, essere anche doloroso. Se invece proviamo a sederci con la schiena dritta, portare le scapole bene indietro e in basso appiattendole contro lo schienale e riproviamo a raggiungere l’obiettivo…ecco fatto! La spalla è molto più libera di muoversi.

Per evitare la sindrome da impingement è sufficiente correggere solo la postura?

Quante volte ci siamo sentiti dire “Stai su dritto!”, “Non ti ingobbire!”, “Petto in fuori!” ma ecco che dopo qualche minuto – se non addirittura secondo – siamo già nella stessa posizione di prima, quella sbagliata. Allora come fare? È impossibile avere una postura perfetta per tutto il corso della nostra giornata.

Una strategia efficace per migliorare la postura e prevenire la sindrome da impingement:

La soluzione è la combinazione tra una corretta mobilità della spina dorsale e delle scapole con un sistema muscolare efficiente in grado di sostenerci e di lavorare per noi. Se educhiamo i nostri muscoli a mantenere autonomamente un atteggiamento corretto, potremo dedicarci ad altro senza incorrere in vizi posturali.

Ma allora come fare?

Come prima strategia, si consiglia di mettere un piccolo post-it con una faccina sorridente in una zona dove lo sguardo cade di frequente durante l’attività lavorativa: ogni volta che gli occhi incontrano la faccina sorridente, si può provare a correggere un pochino la propria postura fino a che questo non diventerà automatico; inoltre è importante rivolgersi ad un esperto per una valutazione della propria spalla e per apprendere le migliori soluzioni per migliorarne lo stato di salute. Inoltre, per approfondire l’argomento ecco i 5 segreti per garantire la salute della propria spalla.

Ref:

Mara Pasquetti, FKT

Spalla sana: 5 segreti per mantenerla

Una spalla sana è una condizione impagabile per la nostra qualità di vita. Spesso è solo la percezione del dolore che ci fa realizzare quanto sia importante la corretta funzione di un’articolazione. Il discorso è particolarmente vero per la spalla, l’articolazione più mobile del nostro corpo. Basta pensare a quanto ci è utile questa articolazione per pettinarci, vestirci o portare una borsa.

Ma da dove parte la salute della spalla? Può sembrare strano ma spesso i segreti per una spalla sana risiedono altrove. Allora vediamo i 5 segreti di una spalla sana.

La spalla sana parte dalla schiena

Il primo segreto è proprio questo. L’evoluzione della vita moderna ci ha portato dalla gerla ai sacchetti della spesa. La nostra vita si svolge sempre più chiusa in avanti. I cellulari, il computer, il lavoro alla scrivania. Abbiamo trattato il problema della postura per chi lavora al computer in un altro post. Tutto ci porta a chiudere la nostra colonna aumentando la curvatura in avanti della cervicale. Le spalle lavorano in sospensione sul torace. La postura della schiena e della colonna cervicale condizionano immancabilmente l’uso delle nostre articolazioni.

Il tono muscolare condiziona la postura

Il secondo segreto direttamente conseguente dal primo è proprio questo. Non esiste una corretta postura cervicale senza un lavoro muscolare sulla colonna. La spina è dotata di un ricco supporto muscolare per la postura. Si tratta di muscoli poco soggetti ad affaticamento che consentono di mantenere in asse la nostra colonna vertebrale in maniera efficace. Lo stile di vita moderno ci ha fatto dimenticare di esserne dotati. Le conseguenze sono evidenti. Quante volte dopo aver lavorato al videoterminale ci sentiamo incriccati e doloranti. Quanto spesso delle contratture condizionano il dolore cervicale o di tutta la schiena. Cominciamo dunque ad allungare i muscoli con lo stretching e a decontratturarli con il calore. Dopo aver ottenuto muscoli elastici e morbidi, insegnamo di nuovo a lavorare correttamente per aiutare la postura.

La scapola è il pilastro della spalla sana

Siamo arrivati al terzo segreto ancora più importante. Che cosa è la scapola? Le scapole sono le nostre ali. Sono l’anello di congiunzione tra le braccia e la schiena. Il fulcro per qualsiasi attività che svolgiamo quotidianamente con l’arto superiore. Se non lavorano correttamente non è possibile un movimento libero e corretto delle spalle. Nella vita moderna le scapole sono sempre più chiuse e vicine alle orecchie. Il lavoro da fare consiste nell’allontanarle ed abbassarle. Una pratica quotidiana di allungamento e abbassamento delle scapole con semplici esercizi può consentire di raggiungere in poco tempo una situazione di benessere.

Una postura scorretta e una scapola chiusa causano un conflitto doloroso

Questo concetto è un po’ difficile da capire. La spalla ha un elevato arco di movimento. Questo movimento è possibile grazie al fatto che si tratta di una sfera (omero) che scorre su una superficie piatta (scapola). Questo scorrimento deve essere però guidato dall’azione muscolare per evitare che la spalla batta contro il suo tetto naturale. In sostanza la posizione della scapola determina l’assenza di contatto anomalo tra omero e scapola. Si tratta di un conflitto detto secondario, non determinato cioè da alcuna patologia. Non essendo nulla di malato si può trattare soltanto con una giusta riabilitazione. Cerco di spiegarlo meglio che posso con il video seguente.

Nella spalla sana il deltoide non deve superare la forza degli abbassatori della testa omerale

L’ultimo segreto per una spalla sana è una questione di equilibrio. L’equilibrio riguarda il compromesso tra la forza del deltoide e quella della cuffia dei rotatori. Cerchiamo di spiegarlo semplicemente. Tutte le forze che ci fanno alzare il braccio determinano una trazione verso l’alto della spalla. Sono i muscoli più allenati dato che si utilizzano tutti i giorni. Per lavorare bene però i muscoli devono essere controbilanciati. Il bilancio viene dai cosiddetti abbassatori della testa omerale. Questi tendini non si allenano a meno di non essere guidati a farlo da un fisioterapista o un preparatore atletico.

In conclusione non sempre una spalla sana si raggiunge con la chirurgia. Qualche volta bisogna cominciare dalle basi. Partire a costruire dalla colonna cervicale, poi stabilizzare la scapola e infine agire sulla cuffia dei rotatori. Ecco i 5 segreti per una spalla sana.

Dott Lorenzo Castellani

Rottura della cuffia dei rotatori: un nuovo trattamento per le lesioni irreparabili

Cosa significa una lesione irreparabile della cuffia dei rotatori

Le lesioni della cuffia dei rotatori sono una patologia estremamente comune. Il cruccio dell’ortopedico consiste nel fatto che spesso tali lesioni sono poco sintomatiche nelle fasi iniziali. Questo significa che una persona può vivere decine di anni con un problema alla cuffia dei rotatori senza nemmeno saperlo. Ma un tendine rotto si ritira come un elastico e quando i sintomi cominciano può essere che sia impossibile poterlo riparare. Esistono dei criteri prognostici di riparabilità ricavabili dalle risonanze magnetiche. Tali criteri possono aiutare a capire sulla base degli esami clinici cosa sia possibile sistemare con un intervento in artroscopia. Quando una lesione viene definita irreparabile le soluzioni chirurgiche disponibili per migliorare la condizione della spalla sono poche. Ma una nuova tecnica dagli Stati Uniti potrebbe essere rivoluzionaria.

Le soluzioni classiche per le lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori

La più comune risoluzione delle lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori è costituita dall’impianto di una protesi inversa di spalla. Il principio è semplice: impiantando una protesi che sostituisca la necessità dei tendini lesionati si torna ad una condizione più che soddisfacente. Gli impianti moderni hanno molto migliorato la durata e la meccanica rendendo la protesi inversa una soluzione concreta ed affidabile. Questo è vero per la maggior parte delle persone, ma non per tutte.

Limiti della protesi inversa di spalla

La protesi però ha alcune categorie di individui a cui non si adatta bene. Ci sono persone che per richieste funzionali elevate rischiano di compromettere in poco tempo l’impianto protesico. Lavoratori manuali pesanti, sportivi e pazienti giovani si adattano male ad un impianto protesico. Inoltre è un peccato sostituire un’articolazione senza artrosi con una protesi. Come criterio di precauzione generale sarebbe meglio arrivare ad una chirurgia sostitutiva solo dopo che quella riparativa o ricostruttiva hanno fallito. Inoltre alcuni difetti di forza possono non essere risolti nemmeno da una protesi inversa di spalla.

Le alternative non protesiche per le lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori

Da qui la ricerca di soluzioni alternative per chi ha età e richieste funzionali elevate e non vuole sostituire con una protesi un’articolazione per il resto sana (senza artrosi). Lo sforzo di alcuni chirurghi europei ha portato negli anni a trovare delle alternative. La più diffusa consiste nel trasferire un tendine dal dorso del paziente per farlo lavorare al posto di quelli assenti nella spalla. La bontà di questa procedura è stata oggetto di studi scientifici negli anni che ne hanno evidenziato limiti e vantaggi. Il nome di questa tecnica è transfer di Gran Dorsale e viene eseguita da chirurghi esperti allo scopo di restituire una funzione adeguata ad una spalla gravemente compromessa senza ricorrere ad una protesi inversa.

Un nuovo trattamento arriva dagli Stati Uniti

Per superare i problemi della tecnica tradizionale essenzialmente legati al fatto che il gran dorsale non ha una linea di trazione adeguata, una nuova tecnica rivoluzionaria è stata proposta e studiata negli Stati Uniti. Si tratta di trasferire un tendine diverso chiamato Trapezio Inferiore per ottenere migliori risultati sul recupero della forza. Pur essendo una tecnica nuova, il suo inventore ha già pubblicato su riviste autorevoli dei risultati estremamente incoraggianti.

Cosa aspettarsi da un transfer muscolo-tendineo di Trapezio

La chirurgia dei transfer muscolo-tendinei è estremamente affascinante. Queste procedure hanno l’innegabile vantaggio di evitare di sostituire con una protesi un’articolazione non consumata. Ovviamente hanno dei limiti nei loro risultati legati principalmente alla corretta selezione dei pazienti che possono avvantaggiarsene. Sicuramente un transfer non può restituire al paziente una funzione completamente normale, ma a volte un piccolo miglioramento può significare moltissimo per la vita quotidiana. Ottenere un piccolo miglioramento senza ricorrere ad una protesi in un paziente giovane e attivo ha un enorme vantaggio nel medio lungo periodo. Senza dimenticare che in caso di risultato insoddisfacente la protesi resta sempre una soluzione percorribile in seconda battuta. Se nel frattempo si è raggiunto un risultato soddisfacente dal punto di vista funzionale, ogni anno guadagnato è un anno in più senza una protesi.

Dott Lorenzo Castellani

Dolore alle Spalle: può essere Artrosi?

Artrosi spalla: 5 sintomi che fanno sospettare in questa direzione

Un’artrosi di spalla è una malattia che provoca una perdita della cartilagine nell’articolazione. La cartilagine è quel rivestimento liscio che permette di far muovere le nostre articolazioni senza dolore. Sono due le ragioni che fanno perdere la cartilagine nell’articolazione della spalla: una rottura cronica della cuffia dei rotatori oppure un sovraccarico legato alla conformazione della propria spalla.

L’importante è affrontare il dolore alle spalle preparati, meglio ancora prima che si presenti. Esistono trattamenti efficaci per prevenire o curare l’artrosi con artroscopia o protesi. Vediamo allora quali sono i 5 sintomi più frequenti che possono farvi pensare di soffrire di artrosi di spalla.

1) Dolore meccanico ai primi movimenti

Il sintomo prevalente dell’artrosi di spalla è il dolore nei primi movimenti. Dopo un periodo di immobilizzazione il liquido articolare che normalmente lubrifica le articolazioni si riduce. Il primo movimento provoca un attrito doloroso, che poi può sciogliersi via via che la spalla viene utilizzata. Questo sintomo è precoce ed è dunque un buon campanello d’allarme per sospettare un’artrosi.

Scendiamo un po’ più nel dettaglio di questa spiacevole situazione. La cosa più tipica che chi soffre di perdita della cartilagine riferisce è che dopo un periodo di riposo che può essere stare sul divano a leggere oppure dopo essere stati fermi in una posizione a guardare la televisione, quando si ricomincia a usare il braccio il dolore si fa sentire. Il movimento infatti aiuta a diminuire gli attriti nelle aricolazioni malate. Il consiglio è dunque muoversi il più possibile, ascoltando però la propria articolazione. Ognuno di noi dovrebbe trovare quella soglia di movimento corretto che consenta di ridurre gli attriti della spalla senza scatenare un’infiammazione intensa.

2) Rigidità nel movimento

La rigidità della spalla si definisce come una perdita della normale escursione di movimento che contraddistingue l’articolazione. A volte la perdita di movimento è talmente piccola da non notarsi nelle attività quotidiane. Un buon modo per rendersene conto è provare a vedere quanto si arriva con le due spalle a mettere una mano dietro la schiena (allacciarsi il reggiseno o lavarsi la schiena) oppure la fatica che si fa a pettinarsi (che richiede una buona elasticità in extrarotazione).

Ma perché mai l’artrosi di spalla fa perdere elasticità nel movimento? Il fenomeno è sostanzialmente legato a due motivi. Prima di tutto l’infiammazione generata dall’artrosi provoca un dolore che da una parte fa smettere di muoversi, dall’altra lo stato di cronica irritazione dei tessuti fa retrarre la capsula articolare che è l’involucro che tiene unita la nostra articolazione. Sforzarsi dunque a muovere e fare stretching consente di lottare contro questa inesorabile progressione della malattia. Un secondo motivo della perdita di movimento passivo è legato poi alla formazione di osteofiti nell’articolazione. Gli osteofiti sono una deposizione di osso in eccesso nelle nostre articolazioni come tentativo del nostro corpo di allargare la base di appoggio tra le ossa per ridurne il carico. Questo allargamento delle ossa in realtà risulta controproducente per la funzione articolare di fatto ostacolandola.

3) Perdita di forza

Specialmente l’artrosi di spalla legata ad una lesione cronica della cuffia dei rotatori si può manifestare con una perdita di forza a sollevare oggetti anche non molto pesanti sopra il livello delle spalle. Una bottiglia di acqua per esempio, oppure un sacchetto della spesa. La mancanza dei tendini potrebbe rendere difficile anche un gesto quotidiano così semplice.

Spieghiamo meglio cosa significa. La cuffia dei rotatori è un insieme di tendini che servono a stabilizzare l’articolazione per poter muovere la spalla sollevandola. Si tratta di un fulcro stabile perché il deltoide possa permettere il movimento completo dell’articolazione. Spesso però i tendini si guastano nel tempo. Il problema è che molte volte se la rottura del tendine avviene lentamente nel tempo la persona può non accorgersi del cambiamento e trascurare il fatto di avere una lesione. La spalla però comincia a lavorare male e usa per stabilizzarsi l’appoggio della testa omerale sull’acromion che è parte della scapola. Si viene pertanto a creare un attrito dove non dovrebbe esserci e comincia la perdita di cartilagine (artrosi). Nelle fasi iniziali però l’artrosi può non essere ancora causa di dolore. In queste persone può però diventare evidente la perdita di forza dovuta alla mancanza dei tendini della cuffia dei rotatori. Dato che il primo a guastarsi è il tendine sopraspinato, generalmente la forza che si perde è quella legata al sollevamento del braccio. Nei casi più avanzati può diventare impossibile sollevare il braccio per portare il cibo alla bocca. Questo gesto diventa possibile solo sollevando e allargando il gomito. Tale sintomo prende il nome di segno del suonatore di corno.

4) Dolore notturno

A volte l’artrosi di spalla provoca un dolore notturno che risveglia. Si tratta di un’infiammazione cronica provocata da una perdita di movimento o di forza che determina dolore. L’acuirsi del dolore la notte è un chiaro segno di qualcosa che nella spalla non sta funzionando bene e deve sempre allarmare.

Ma perché proprio la notte fa male? Generalmente il motivo consiste nel fatto che si tratta di un dolore infiammatorio. I tessuti infiammati infatti sono molto vascolarizzati e perfusi. La notte c’è un rallentamento di tutte le funzioni compresa quella cardiaca con conseguente rallentamento anche del ritorno del sangue con un ristagno a livelllo anche dei tessuti infiammati. Questa dilatazione dei tessuti accentua il dolore che si fa più intenso. Per questo motivo a chi soffre di dolore notturno intenso viene consigliato di dormire il posizione il più possibile seduta per favorire proprio il deflusso del sangue verso il cuore.

5) Difficoltà di recupero con la fisioterapia

La rigidità della spalla e il dolore sono difficili da risolvere con la comune fisioterapia o la ginnastica. Si tratta infatti di un’usura dell’articolazione che determina, se sollecitata, ulteriore infiammazione e dolore. È difficile inoltre correggere con lo stretching una capsulite causata da un danno artrosico in quanto la stessa artrosi alimenta nuova infiammazione e l’infiammazione nuova rigidità in un circolo vizioso.

La cosa più comune che succede ad una artrosi che viene riabilitata è un alternarsi di alti e bassi, magari con una buona risposta iniziale e poi ricadute di vario tipo con comparsa di dolore e infiammazione intensa. Il peggio avviene quando a limitare la qualità di vita è la mancanza di movimento dovuta alla perdita della normale forma dell’articolazione della spalla. Infatti se ci troviamo di fronte ad un’articolazione che da sferica è diventata quadrata, spingerla per farla muovere non fa altro che aumentare il dolore. Pertanto è sempre sconsigliato iniziare un percorso fisioterapico senza aver fatto prima una chiara diagnosi del problema mediante una visita ortopedica specialistica e un minimo di accertamenti di immagine per visualizzare lo stato dell’articolazione.

Se avete riconosciuto almeno 3 di questi sintomi come caratteristici della vostra situazione, probabilmente avete bisogno di un consulto ortopedico per un’artrosi di spalla. Una visita potrebbe riconoscere e trattare la maggior parte dei vostri disturbi con un netto vantaggio sul dolore che vi fa soffrire.

I rimedi conservativi per il dolore alle spalle

Una volta appurato che sia l’artrosi a causare il vostro dolore alle spalle, il passo successivo consiste nel trovare un rimedio o una cura per il problema. Il primo approccio specialmente per le artrosi lievi della spalla sono le cure senza intervento chirurgico che noi chiamiamo rimedi conservativi.

Primo rimedio dell’artrosi alla spalla: mantenere l’elasticità

L’artrosi porta alla limitazione del movimento passivo. La prima cosa da fare è cercare che questo non avvenga. Le modalità possono essere varie ma tutte hanno lo scopo di allungare le articolazioni con lo stretching. Che sia il pylates, il gyrotonic o semplici sessioni di stretching poco importa. L’importante è mantenere sempre in movimento l’articolazione. Con il tempo troverete il vostro percorso personale e il vostro limite per aiutare l’articolazione a raggiungere il suo massimo.

Secondo rimedio per l’artrosi spalla: mantenere la lubrificazione

Le nostre articolazioni si nutrono mediante un liquido articolare ricco di lubrificante. Questo lubrificante si chiama acido jaluronico ed è il principale nutriente delle cartilagini. Nelle artrosi la produzione endogena di acido jaluronico viene a scarseggiare innescando un circolo vizioso di degenerazione. Da tempo ormai è possibile fornire mediante punture l’acido jaluronico alle articolazioni con un ruolo immediato di lubrificazione oltre che con uno stimolo naturale all’articolazione. Nella spalla esistono acidi jaluronici specifici che giocano questo ruolo. E’ molto importante poi nell’artrosi che l’acido jaluronico venga instillato direttamente dentro l’articolazione per ottenere l’effetto voluto. Per aumentare l’accuratezza l’infiltrazione deve avvenire sotto guida ecografica.

Terzo rimedio per l’artrosi di spalla: trovare il proprio limite e non superarlo

Nelle patologie degenerative purtroppo non esiste una cura che permetta di guarire. Esistono modi per stare meglio. Tra questi metodi esiste il più importante di tutti: imparare a conoscersi ed adattarsi ai limiti che pongono le nostre nuove articolazioni. E’ importante dunque imparare a conoscere quali esercizi possono tollerare le nostre spalle quali no. Se possiamo svolgere alcune attività domestiche o sportive oppure no. E adattarsi di conseguenza per cercare di non sovraccaricare o infiammare le nostre articolazioni già malandate.

Le cure chirurgiche per l’artrosi alla spalla

Quando tutti i rimedi conservativi falliscono, esiste sempre la possibilità della chirurgia. Nell’artrosi si parla di sostituire l’articolazione con una protesi di spalla perché questa possa funzionare al meglio senza gli attriti dolorosi causati dall’artrosi. A seconda del tipo di artrosi che ci affligge il rimedio potrà essere una protesi anatomica o una protesi inversa.

Dott Lorenzo Castellani

Artrosi: la mia spalla non si solleva più.

Questo sintomo può essere correlato ad una particolare forma di artrosi.

I problemi legati al consumo delle spalle sono spesso sottovalutati dal paziente per diversi motivi.

Il primo e più semplice fattore è legato al fatto che non camminiamo sulle mani. Sembra una cosa buffa da dire, ma è esattamente il motivo per cui permettiamo alle nostre spalle di ammalarsi così gravemente di artrosi prima di cercare l’attenzione di uno specialista.

Normalmente concediamo molte più attenzioni alle nostre ginocchia dato che ci camminiamo sopra ogni giorno: è come se ad ogni passo qualcuno ci ricordasse che qualcosa non funziona e che dobbiamo muoverci per fare qualcosa. Invece la spalla è diversa e la patologia specialmente nell’anziano è parecchio insidiosa.

L’artrosi si manifesta lentamente

Lentamente ogni giorno la spalla diventa un po’ meno brillante nei movimenti e si trovano dei compensi per continuare ad usarla in modo diverso. Non è raro vedere persone con gravi limitazioni funzionali che hanno praticamente sostituito nelle attività la spalla destra con quella sinistra. Giorno per giorno hanno semplicemente smesso di utilizzare la spalla malata, facendo tutto con quella opposta. E’ il motivo per cui spesso ci si accorge del problema quando la spalla buona smette anche lei di funzionare come deve, oppure quando il dolore non fa più respirare.

Ma cosa succede nelle spalle con questi sintomi? Come mai queste articolazioni sviluppano un’artrosi così grave in maniera così lenta? In questo articolo cercheremo di spiegare semplicemente i meccanismi che causano questo problema.

Come è fatta e come funziona la spalla

Il motivo risiede nell’anatomia normale della spalla. L’ articolazione è costituita da una sfera che si muove su una superficie piana. Per essere stabile nei movimenti ha bisogno di un aiuto che viene solo in parte dai legamenti che devono consentire una certa elasticità per permettere ampie escursioni di movimento. Il ruolo predominante viene invece svolto dai tendini che prendono il nome di cuffia dei rotatori. Questi tendini hanno il ruolo chiave di stabilizzare la sfera omerale nei movimenti al di sopra del livello del volto. E questo lavoro lo svolgono in maniera dinamica, orchestrando con disarmante semplicità un gioco di fini regolazioni che avvengono in maniera continua durante il movimento del braccio.

L’usura dei tendini fino alle lesioni della cuffia dei rotatori può portare all’artrosi

Immaginiamo quindi a quale usura siano sottoposti dei tendini che da soli devono controllare la stabilità di un’articolazione intrinsecamente instabile come la spalla. Se le cose non funzionano come dovuto il meccanismo si inceppa e l’usura porta a sfilacciare e rompere completamente questi tendini a partire dal sovraspinato. Il risultato: artrosi eccentrica della spalla. Cerchiamo insieme di capire cosa sia questa cosa che suona così complessa nel suo nome.

L’artrosi della spalla legata alle rotture della cuffia dei rotatori

L’artrosi eccentrica della spalla è il consumo della cartilagine (artrosi) dovuta al funzionamento non centrato della spalla (eccentrica). Quando la spalla non rimane centrata nella sua posizione naturale avviene una risalita della testa dell’omero non contrastata dall’azione naturale dei tendini. Il braccio trova un arresto soltanto appoggiandosi sull’osso della scapola detto Acromion.

In pratica invece che trovare il morbido supporto di un tendine, la cartilagine si trova a sfregare in maniera anomala contro una superficie dura e rigida. Nel tempo lo sfregamento corrode la cartilagine portando un’usura progressiva fino alla perdita completa del rivestimento detta Artrosi. Il primo effetto dell’artrosi è la percezione del dolore e di alcuni rumori detti scrosci articolari. Finchè questo meccanismo regge si tratta solo di controllare il dolore, ma i movimenti della spalla sono comunque garantiti.

Dall’artrosi alla spalla pseudoparalitica

Con il progredire del tempo questo meccanismo di compenso può alterarsi. Il cedimento delle strutture anatomiche arriva a non consentire più una stabilizzazione adeguata. Si arriva pertanto a quella che viene definita spalla pseudoparalitica. Un altro termine apparentemente difficile. Si tratta semplicemente di una spalla che non riesce più a sollevarsi nei comuni gesti quotidiani portando a dipendere da altre persone per le cose più semplici. Il motore della spalla funziona, ma manca una stabilizzazione che consenta di avere il cosiddetto “fulcro stabile”. Non si tratta infatti ovviamente di una paralisi del braccio, ma di una apparente perdita di forza. Da qui il termine pseudoparalitica (pseudo = falsa paralisi).

La risoluzione del problema: la protesi inversa di spalla.

Cosa fare allora quando la spalla non riesce più a muoversi e il dolore diventa all’ordine del giorno? Esiste un’alternativa di successo al problema e consiste nel sostituire l’articolazione malata con una artificiale che prende il nome di protesi inversa di spalla. Altro nome difficile che può essere facilmente compreso.

Una protesi è un metodo artificiale che consiste nel cambiare un’articolazione danneggiata con una nuova. Il più delle volte gli ingegneri studiano protesi che cercano di replicare esattamente la forma normale dell’articolazione. Ma in questo caso la forma normale non permetterebbe una funzione adeguata. Ricordiamoci che il problema principale in questo caso è dipendente da una perdita dei tendini.

L’idea di Grammont per risolvere l’artrosi.

Un chirurgo francese chiamato Paul Grammont sviluppò l’idea di cambiare l’anatomia della spalla invertendola per dare un fulcro stabile. Il movimento diventa indipendente dall’azione dei tendini della cuffia dei rotatori ormai danneggiata. Da questa idea sono nate tutte le protesi moderne che consentono un recupero della funzione e della forza in tutte le principali attività quotidiane con grande soddisfazione per il paziente che aveva dovuto abituarsi a stare senza l’uso del braccio per non avere dolore.

Il messaggio per tutti quelli che soffrono di artrosi alla spalla.

Per tutti i pazienti che hanno perso l’uso della spalla per il dolore e la mancanza di forza, esiste una soluzione efficace che permette di recuperare l’uso del braccio cambiando artificialmente l’anatomia della spalla. Per sapere se questo intervento fa il caso vostro basta una visita specialistica dal chirurgo della spalla con una radiografia standard della spalla. Troverete una valida risposta al vostro problema.

Hai dolore alla spalla e non sai se si tratta di artrosi? Puoi capirlo cercando i 5 sintomi più comuni.

Per approfondire con un articolo scientifico sulla protesi inversa di Paul Grammont potete seguire questo link.

Dott Lorenzo Castellani

Dolore persistente alla spalla: cosa fare?

Un dolore persistente alla spalla può essere sintomo di una lesione del tendine sovraspinato

Molto spesso chi lamenta dolore alla spalla sono persone giovani e attive, al contrario di quello che si possa pensare: non è dunque un problema legato al progredire dell’età.

Il più delle volte si tratta di una tendinite della cuffia dei rotatori, l’infiammazione dei tendini che rendono possibile l’uso del braccio quando si solleva sopra la testa. La soluzione? Una terapia mirata per l’infiammazione e talvolta un’integrazione lubrificante per il tendine giungono alla soluzione. Il percorso ideale? Uno studio diagnostico di base ecografico e radiologico danno un quadro generale escludendo rotture che meritano un approccio chirurgico invece che semplicemente riabilitativo.

Ma qualche volta un paziente con dolore alla spalla, correttamente inquadrato con accertamenti di base, ben trattato per l’infiammazione e riabilitato, continua ad avere dolore. Questa situazione è frustrante tanto per il paziente quanto per il medico. Di fronte ad un fallimento bisogna ripercorrere le motivazioni che l’hanno determinato. La causa più comune nel giovane adulto è tipicamente una diagnosi mancata di una lesione parziale del sovraspinato. Spesso infatti un danno da lesione parziale del tendine è causa di un dolore recalcitrante alla guarigione. Cerchiamo di capire meglio questa problematica.

In questo articolo vedremo in particolare come riconoscere e curare una lesione parziale dei tendini della spalla, cosa fare quando il tendine è solo sfilacciato e qual é la cura quando il tendine invece si rompe del tutto.

Come riconoscere il dolore di un tendine lesionato: i sintomi

I sintomi tipici di una lesione del sovraspinato sono tipicamente il dolore nella parte anteriore e laterale del braccio durante l’attivazione. In pratica quando si prova a sollevare il braccio si innesca un dolore davanti. Qualche volta il dolore si attiva solo ad un determinato grado di sollevamento diciamo tra i 50 e i 100 gradi di elevazione. A volte il dolore è poco a salire e si accentua a scendere. Può succedere che durante il giorno il tendine lesionato si faccia sentire poco, mentre il dolore compare la notte durante il sonno causando il risveglio. Difficilmente una lesione parziale determina una perdita di forza, più che altro magari si ha paura a fare forza perché si teme il dolore. In termini tecnici si chiama inibizione antalgica al movimento.

Il dolore della spalla è un dolore meccanico e generalmente se si tratta di un tendine è ben riproducibile con un movimento che è sempre lo stesso.

Una lesione nascosta del sovraspinato

Il sovraspinato è il tendine più importante della spalla e quindi anche quello che si lesiona più frequentemente. Chiaramente una lesione completa ha dei sintomi lampanti, che oltre al dolore causano una netta perdita di forza alla visita medica. Inoltre con i comuni accertamenti di base una lesione completa del tendine viene facilmente diagnosticata.

Ma la vita non è sempre fatta di bianco o di nero. Ci sono innumerevoli sfumature. Cosa succede se il tendine ha una cosiddetta lesione parziale? Qualche volta il tendine per un trauma o semplicemente per alcune particolari condizioni legati all’uso scorretto della spalla, può iniziare a cedere senza rompersi del tutto. E magari un ecografista può non segnalare la presenza di lesioni così piccole, specialmente se l’ecografo che viene usato non è ad alta definizione.

Si tratta di sfilacciamenti del tendine che se localizzati nel posto sbagliato possono essere vivamente dolorosi. E non rispondere al trattamento.

La lesione parziale del sovraspinato: possibili trattamenti

Qualche volta dunque non si risponde ai comuni trattamenti per l’infiammazione. Questo perché si cerca di trattare qualcosa che non è la vera causa del problema. Quali dunque i trattamenti per le lesioni parziali della cuffia dei rotatori?

Il trattamento iniziale è conservativo, senza intervento chirurgico. Si prova ad alleviare il dolore con una riabilitazione specifica per sollevare il tendine parzialmente lesionato da un eccessivo carico di lavoro. Inoltre è possibile eseguire procedure infiltrative mirate per arrivare a trattare la sede specifica del dolore, guidando la posizione di inserimento dell’ago con l’ecografia.

Quando e come operare una lesione parziale della cuffia dei rotatori

Quando tutto fallisce allora si apre lo spazio della chirurgia. A seconda del tipo di lesione l’approccio è differente: si può semplicemente grattare la lesione per favorirne la guarigione spontanea oppure ripararla in una maniera vera e propria fissandola all’osso con mini-viti dette ancore in artroscopia.

Lesione parziale del sovraspinato: tanti aspetti diversi

Il tendine sfilacciato come si cura

Questa categoria del tendine sfilacciato include tutte quelle lesioni che sono in realtà delle degenerazioni tendinee. Quando è sfilacciato il tendine non ci sono lesioni complete o parziali ben identificabili. In questo caso si tratta di un consumo generale del tessuto tendineo che si presenta usurato. La cura e i trattamenti di questo problema sono quelli rigenerativi. Dobbiamo infatti procedere con tutti quei trattamenti che favoriscono guarigione e riparazione spontanea del tendine.

Tendine spalla sfilacciato: cosa fare? Gli integratori alimentari sono il primo gradino

Il primo approccio da seguire è l’integrazione alimentare. Siamo sicuri di assumere davvero tutte le sostanze che servono al tendine sfilacciato per rigenerarsi? Negli anni l’industria ha prodotto complessi vitaminici molto completi che possono fornire al nostro fisico tutti gli elementi necessari per riparare le degenerazioni tendinee.

Una possibile cura rigenerativa del tendine sfilacciato: le infiltrazioni di acido jaluronico

Il secondo aspetto è quello della viscosupplementazione. Spesso la cura di un tendine usurato può avvantaggiarsi della instillazione di prodotti rigenerativi e lubrificanti. Da molto tempo infatti si usa acido jaluronico per le articolazioni che soffrono di artrosi. Solo recentemente la ricerca si è concentrata sulle formulazioni possibili per ottenere un risultato sui tendini. Abbiamo oggi acidi jaluronici a bassa densità che penetrano nel tessuto tendineo favorendone il nutrimento e la rigenerazione.

Le terapie biologiche per il tendine sfilacciato: gli estratti di piastrine

Un terzo aspetto è utilizzare estratti di piastrine per fornire una spinta rigenerativa al tendine. Si tratta di quando comunemente chiamato PRP: un concentrato dei fattori di crescita contenuti nelle piastrine e usate dal nostro organismo per riparare le ferite. Tali sostanze estratte e concentrate possono essere infiltrate sui tendini per favorirne la guarigione.

Tendine lesionato: la lesione parziale come si cura?

Il tendine con una vera e propria lesione non ha più la capacità di auto ripararsi o rigenerarsi. Si entra quindi in questo caso quando tutte le terapia sono fallite nell’ambito chirurgico. Bisogna pertanto entrare nell’articolazione con una telecamera (artroscopia) per visualizzare la lesione, ravvivarla e riattaccarla saldamente all’osso. Vediamo come si cura la lesione tendinea.

La tecnica dall’interno detta anche “in situ”

Questa è la tecnica che amo di più ed è anche la più raffinata. Tutto il tendine ancora sano viene preservato, mentre dall’interno si va a fare sanguinare il tessuto e si introducono piccolissime ancore che sono fatte tutte di filo. Si tratta di mini punti di sutura di 1,8mm che vengono poi fatti passare attraverso al tendine con degli aghi da siringa. Per capirsi meglio si tratta di un intervento di vera chirurgia miniaturizzata che consente di prendere il meglio di tutte le tecniche conservative e riparative. Alla fine non si distingue più la lesione e il tendine risulta completamente aderente all’osso dove farà una cicatrice valida.

La tecnica dall’esterno con completamento della lesione

Una lesione parziale può essere associata ad una gravissima degenerazione del tessuto tendineo residuo. Questo residuo a volte diventa cotonoso e innstabile. In questi casi invece che eseguire una riparazione in situ conviene asportare tutto il tessuto malato e reinserire il tendine nella sua posizione originale attaccandosi sul buono. Si procede pertanto alla rimozione di tutto il residuo con uno strumento motorizzato per poi eseguire la tecnica classica di reinserzione con ancore come se fosse una lesione completa.

I gesti accessori durante l’artroscopia: l’acromionplastica e la borsectomia

Quando si interviene su una lesione parziale del tendine, il lavoro chirurgico consiste principalmente nel curare il tendine inserendolo nuovamente da dove si è staccato mediante delle ancore. Esistono anche due gesti accessori che si accompagnano generalmente alla riparazione tendinea che sono l’acromionplastica e la borsectomia.

L’acromionplastica viene eseguita per tutte quelle lesioni che si verificano sulla parte superficiale del tendine. Infatti c’è un nesso specifico tra l’ulcerazione della parte superficiale del tendine e il conflitto sottoacromiale. Spesso infatti in questi casi l’osso della scapola al di sopra dei tendini assume delle forme aggressive a uncino che possono via via usurare la superficie tendinea. Una volta riparato il tendine si deve eliminare la protuberanza dell’osso limandola con uno strumento che assomiglia ad una piccola fresa da dentista. Questo gesto prende il nome di acromionplastica dal nome di questa parte della scapola che si chiama acromion.

La borsectomia invece consiste nell’eliminare il tessuto borsale che invece può con la sua infiammazione contribuire a generare il dolore della spalla anche a tendini sani. Si tratta di ripulire il tendine dal tessuto infiammato sovrastante in modo da ottenere un movimento fluido e senza dolore. Tra l’altro l’eliminazione della borsa consente anche la visualizzazione migliore dei tendini per l’esecuzione della loro riparazione.

Per approfondimenti riguardo all’intervento chirurgico:

Patologia della cuffia dei rotatori: il vademecum dell’intervento

Dott Lorenzo Castellani

Calcificazione spalla: tendinite calcifica della spalla.

Tendinite calcifica: un piccolo percorso per capire cos’è e cosa si può fare per trattarla.

La tendinite calcifica è una causa molto comune di dolore alla spalla nella popolazione adulta. Si presenta tipicamente con un dolore intensissimo che compare senza nessuna giustificazione apparente.

Nonostante la sua presentazione drammatica che compromette talvolta completamente anche le attività più semplici, non è una malattia grave. La calcificazione di spalla tende inoltre a risolversi spontaneamente.

Diventa dunque difficile capire quando bisogna ricorrere ad un trattamento e per raggiungere quale scopo.

La dimensione del fenomeno

Un classico studio storico su oltre dodicimila spalle ha evidenziato che nella popolazione sotto i 40 anni si trovano calcificazioni tendinee in circa il 3% del campione studiato. Di queste solo il 35% diventa sintomatico. Specificamente si tratta di donne tra i 30 e i 60 anni. Il lato dominante è più spesso coinvolto e talora si può trattare di una patologia bilaterale.

Il tendine più spesso coinvolto è il sopraspinato. La tendinopatia, o tendinite calcifica della spalla, è dunque un problema importante.

Come mai si sviluppa una calcificazione di spalla?

Nessuno è riuscito a dimostrare la causa di questo fenomeno.

Sono state ipotizzate diverse teorie che correlano la tendinite calcifica con l’ipotiroidismo, senza però che vi sia un’associazione esclusiva con questa disfunzione endocrina. Può esserci anche il ruolo di un’infiammazione cronica del tendine o una situazione di sovraccarico continuo della spalla.

Si tratta sostanzialmente di una malattia che il medico chiama “idiopatica”, in parole povere: si sa cosa sia ma non si sa esattamente perché venga.

Le fasi della tendinite calcifica

Secondo la teoria patogenetica largamente accettata, nella tendinite calcifica la formazione del deposito di calcio segue tre fasi ben distinte.

1. Una pre-calcifica in cui c’è un’involuzione fibrosa del tendine con probabilmente un ridotto apporto di sangue.
2. Una fase calcifica successiva in cui la cicatrice viene sostituita da sali di calcio: in questa fase si riconoscono un primo momento di deposizione di calcio, un momento di riposo, un ultimo momento di riassorbimento.
3. Segue una fase post-calcifica di riparazione del tendine.

Non c’è una regola che stabilisca la durata del processo, ma spesso la fase più dolorosa è quella del riassorbimento. Per questo motivo la fase molto dolorosa è quella ideale per il trattamento del lavaggio eco-guidato della calcificazione.

Perché trattare le calcificazioni della spalla?

Fino a questo momento abbiamo capito che la tendinite calcifica non è grave, è poco prevedibile nel suo andamento e si risolve spontaneamente prima o poi. Ma allora perché fare dei trattamenti?

Nessun trattamento è obbligatorio nella tendinite calcifica della spalla. Il solo scopo della terapia è ridurre il dolore ed evitare un danno troppo elevato al tendine in cui la calcificazione si sviluppa.
A tale scopo esistono tre tipi di trattamento che cercheremo di analizzare per capirne vantaggi e svantaggi:

Le onde d’urto focalizzate
il lavaggio eco-guidato
l’artroscopia di spalla.

Le onde d’urto

Si tratta di bombardare la calcificazione di spalla meccanicamente dall’eserno del nostro corpo, focalizzando l’azione sul punto della calcificazione in modo da favorirne la frammentazione e il riassorbimento.

Il vantaggio facilmente intuibile è la non invasività della procedura e un elevato livello di efficacia negli studi clinici pubblicati. Gli svantaggi sono il fatto che sono dolorose durante l’esecuzione, richiedono più sedute (generalmente 3) e necessitano di un macchinario che può non essere presente in maniera capillare sul territorio. Esistono poi alcuni aspetti controversi sull’energia che deve essere utilizzata e il numero di pulsazioni per seduta.

Il lavaggio eco-guidato

Consiste nel posizionare uno o due aghi all’interno della calcificazione e lavare via il contenuto con fisiologica calda.

Il vantaggio consiste nella rimozione meccanica della calcificazione di spalla in una sola seduta con una spesa ridotta e con un’anestesia locale ambulatoriale. Gli svantaggi consistono nel fatto che il risultato è influenzato dall’esperienza dell’operatore. È comunque una procedura invasiva e si può sviluppare una borsite reattiva dopo la procedura, che provoca un peggioramento del dolore per qualche giorno.

Ecco un esempio di un lavaggio ecoguidato, per saperne di più esiste un articolo dedicato a questa procedura: “Le calcificazioni si sciolgono nell’acqua”

L’asportazione in artroscopia

Consiste nell’eseguire un vero e proprio intervento chirurgico per rimuovere la calcificazione di spalla sotto visione diretta. Tale procedura è senza dubbio la più accurata e permette anche di trattare eventuali lesioni associate (per esempio un danno al tendine). Sicuramente tra i suoi svantaggi ci sono l’invasività e i rischi anestesiologici.

Nell’immagine si vede una calcificazione di spalla (bianca) fatta uscire con un’ago dall’interno del tendine. In fase dolorosa le calcificazioni sono pastose, molto simili al dentifricio come consistenza e aspetto.

Il gesto chirurgico in artroscopia, essendo eseguito sotto visione diretta, è estremamente preciso.

Cosa fare dunque se si ha un dolore acuto alla spalla senza alcun apparente motivo?

La cosa migliore è fare un tentativo con il riposo e un antinfiammatorio prescritto dal medico di famiglia. Ma se non c’è una risposta in pochi giorni la cosa più utile è eseguire una semplice radiografia e recarsi dallo specialista. Insieme si sceglierà il trattamento più opportuno.

Piccole calcificazioni di spalla millimetriche rendono ideali le onde d’urto. Calcificazioni di spalla medie di consistenza pastosa si aspirano in ecografia eccellentemente. Calcificazioni di oltre un centimetro e di consistenza dura hanno il trattamento ideale in artroscopia.

Dott Lorenzo Castellani