Infiltrazioni spalla: maggiore interesse per le procedure eco-guidate
Il principio delle procedure eco- guidate nelle infiltrazioni spalla è molto semplice. Fare arrivare a destinazione il farmaco. Tutta la farmacologia è nata intorno a questo obiettivo: trovare il modo migliore per far agire il farmaco sul bersaglio. Quando prendiamo una medicina, la biologia molecolare recettoriale fa in modo che questa stimoli esattamente le cellule che servono: il principio attivo si scioglie nello stomaco, entra in circolo e arriva a curare esattamente le cellule che servono.
Ma cosa c’entra tutto questo con le infiltrazioni alla spalla? In maniera molto più rozza dei sofisticati farmaci per mal di testa e mal di pancia, anche i farmaci per le articolazioni devono arrivare a destinazione.
Tuttavia, nel caso delle articolazioni, non è un sofisticato meccanismo biologico alla base di tutto. Molto semplicemente, è la punta dell’ago della siringa usata che deve entrare all’interno della cavità articolare. Come possiamo essere sicuri che questo avvenga davvero?
Entrare nella spalla con infiltrazioni? Un complesso di elementi
Il primo problema nella spalla è che non c’è solo un punto da infiltrare, ci possono essere molti punti da infiltrare. E non tutti possono essere responsabili nella stessa misura del dolore che proviamo.
C’è la spalla propriamente detta (tecnicamente Articolazione Gleno-Omerale o Scapolo-Omerale) che può fare male per l’artrosi o solo perché stretta nella morsa della rigidità o della capsulite adesiva. Esiste poi lo spazio sotto-acromiale, una struttura che fa scorrere la cuffia dei rotatori senza conflitto con l’osso acromiale e che spesso si infiamma se qualcosa non va nei tendini della spalla. C’è la congiunzione tra clavicola e scapola (tecnicamente Articolazione Acromion-Claveare) che può diventare artrosica ed estremamente dolente in chi lavora o ha lavorato pesantemente con la spalla. Infine c’è il capo lungo del bicipite che è un tendine del braccio che origina dalla spalla e che può soffrire di infiammazioni croniche dolentissime specialmente quando è gravemente degenerato.
Ecco in questa Infografica la percentuale di successo delle infiltrazioni spalla ecoguidate (in verde) rispetto a infiltrazioni eseguite a mano libera (in arancione).
Dove mettere il farmaco? Scegliere la sede in base al dolore
Prima cosa dunque una visita approfodita: approccio che consente di trovare la sede del dolore distinguendola in base alla sua origine. Poi l’analisi degli esami strumentali: radiografia ed ecografia sono un buon punto di partenza per confermare il sospetto fornito dalla visita medica. Una volta trovato il responsabile comincia il dilemma: come fare giungere a bersaglio le nostre infiltrazioni spalla? Come mettere il farmaco alla giusta dose e nel posto giusto?
Per ginocchia ed anche, da sempre il metodo utilizzato è la conoscenza dell’anatomia. Esistono reperti anatomici esterni, come prominenze ossee e punti morbidi che indicano allo specialista la giusta strada per la puntura. Ad esempio questo resta il metodo di riferimento per l’infiltrazione del ginocchio, dove l’uso di altre metodiche non aumenta l’accuratezza già elevata dell’infiltrazione. In articolazioni più profonde come l’anca, l’abitudine a infiltrare con l’uso di strumenti radiografici o ecografici è una realtà consolidata. Ciò anche per evitare di danneggiare strutture nobili che circondano tale articolazione.
Per la spalla invece esiste l’erronea convinzione che sia estremamente facile arrivare al bersaglio senza bisogno di aiuti. In realtà non è così e nemmeno l’esperienza del chirurgo aiuta ad essere più precisi.
Una nuova era per la spalla con l’uso dell’ecografia nelle infiltrazioni
Ecco allora un valido aiuto. L‘uso degli ultrasuoni per visualizzare le strutture da infiltrare. Un normale ecografo visualizza l’obiettivo e consente di seguire il percorso dell’ago. Consente inoltre di vedere il farmaco espandersi attorno alla struttura bersaglio. Chiaramente a tutto vantaggio dell’accuratezza delle infiltrazioni, specialmente quelle che devono raggiungere la profonda articolazione gleno-omerale e quelle che devono essere inserite in spazi ancora più angusti come la guaina del capo lungo del bicipite oppure l’articolazione acromion clavicolare.
Inoltre l’aiuto ecografico diventa fondamentale nel trattamento delle calcificazioni intratendinee che possono essere centrate e aspirate lavandole con soluzione fisiologica. Un processo efficace quanto l’uso delle onde d’urto, ma con il grosso vantaggio di risolvere il problema in una sola seduta. In più, senza il forte dolore associato all’utilizzo della macchina per frantumare i sali di calcio (simile a quella della litotrissia renale).
L’ecografia ha migliorato enormemente la qualità delle nostre procedure. Per questo siamo impegnati internazionalmente a diffonderne l’uso tra gli specialisti che sono abituati ad usare l’infiltrazione come strumento terapeutico e che vogliono dare ai propri pazienti una marcia in più nel trattamento della loro patologia.
Meno dolore alla spalla e la giusta dose di farmaco dove serve
Un altro vantaggio non indifferente è il dolore legato all’infiltrazione. Spesso capita che il paziente non voglia più fare infiltrazioni perché ricorda un dolore terribile da precedenti esperienze. Tutte le volte che il paziente sente un dolore terribile durante l’infiltrazione è perché il farmaco non è stato messo nel posto giusto. Magari è stato iniettato lo stesso sotto pressione. Oltre alla possibilità di un danno alle strutture della spalla, l’infiltrazione così eseguita fa molto male. Nella migliore delle ipotesi non funziona affatto. Se vedo dove è la punta del mio ago, non è possibile fare danno e neppure mettere il farmaco all’interno di un tendine danneggiandolo.
Non solo. Nel tempo si è assistito ad una forte riduzione dell’uso di cortisone nelle infiltrazioni, imparando la lezione dai danni causati a cartilagini e tendini. In casi molto selezionati il cortisone può essere ancora di aiuto nel trattare dolori intensi alla spalla. Se posso dirigere l’ago della mia siringa e raggiungere la struttura obiettivo del mio trattamento, una singola microdose di cortisonico può essere consegnata a bersaglio. In questo modo si riduce la dose del farmaco tanto temuto per i suoi effetti collaterali.
Ultima considerazione. L’uso sperimentale di fattori di crescita piastrinica come i PRP dovrebbe essere eseguito solo sotto guida ecografica. Questo per verificare a livello scientifico la bontà dei risultati di tale terapia.
Principali vantaggi dell’uso dell’ecografia nelle infiltrazioni spalla
- Uso dell’ecografia a scopo diagnostico per confermare il punto che necessita dell’infiltrazione dopo la visita medica
- Visualizzazione esatta della posizione della punta dell’ago prima di iniettare il farmaco nella spalla
- Minore dolore durante la procedura. L’ago giunge infatti nello spazio vuoto da infiltrare e non si inietta il farmaco sotto pressione
- Possibilità di raggiungere spazi molto piccoli in maniera selettiva, scegliendo magari diversi farmaci per dolore spalla e differenti terapie locali (es.: cortisone vs acido jaluronico vs PRP)
Infiltrazioni eco-guidate: l’evoluzione tecnologica
Per concludere, vediamo meglio in cosa consiste la tecnica dell’ecografia tramite ultrasuoni, che ha fatto passi da gigante negli ultimi anni. L’imaging tramite ultrasuoni utilizza le onde sonore ad alta frequenza sull’organismo umano per produrre in tempo reale immagini dinamiche del corpo. Grazie alla progressiva riduzione del volume, questi macchinari oggi sono più pratici da usare in differenti contesti clinici. In alcuni casi sono utili per il medico di base nella valutazione iniziale di una problematica: prima di mandare eventualmente il paziente ad effettuare esami più approfonditi, il medico di base può capire se è possibile o meno escludere talune patologie.
Ma sono anche gli ortopedici ad essere agevolati dalla miniaturizzazione dell’ecografo. Quando si tratta di fare una diagnosi, valutare un possibile trattamento e, appunto, quando ci sono da fare delle iniezioni. Spesso, la macchina ad ultrasuoni può essere utilizzata dal vivo, per aiutarsi a trovare la strada tra muscoli, tendini, legamenti e articolazioni. Per trovare il punto migliore in cui infiltrare il farmaco, in altre parole.
Infiltrazioni eco-guidate vs Infiltrazioni a mano libera
L’ecografia in tempo reale per infiltrazioni viene applicata sempre più spesso soprattutto per trattamenti sfiammanti all’anca, la spalla e il ginocchio. Quando né il riposo né la terapia del freddo sono stati sufficienti per far affievolire l’infiammazione, l’infiltrazione resta il metodo più efficace per andare a ‘colpire’ l’epicentro del dolore e fornire sollievo. Le iniezioni guidate hanno un’alta percentuale di successo quando si ha a che fare con:
- osteoartriti
- periartrite alla spalla
- artriti reumatoidi
- tendini rotti
- strappi a livello dei muscoli o dei legamenti
In alcune articolazioni più complesse, come appunto la spalla, le infiltrazioni a mano libera hanno una percentuale di successo piuttosto bassa, di circa il 30%-40%. La scarsa accuratezza delle infiltrazioni diventa anche un problema di interpretazione dei risultati. Infatti se la puntura non funziona nel dare il risultato atteso nella riduzione del dolore, si rimarrà sempre nel dubbio se non ha funzionato perché il danno è troppo grave, oppure se non ha funzionato perché il farmaco è stato messo nel posto sbagliato. Invece, nella modalità eco-guidata, l’accuratezza di quasi tutte le iniezioni articolari è compresa tra il 90% e il 100%.
I farmaci più usati per le infiltrazioni
Quali sono i farmaci più utilizzati per queste infiltrazioni guidate? L’uso degli ultrasuoni migliora la precisione dell’iniezione di cortisonici, acido ialuronico e terapie rigenerative come quelle che mirano alla rigenerazione a livello dei tessuti stimolando la produzione di collagene, quelle a base di plasma arricchito di piastrine o quelle che fanno uso di cellule staminali.
Infine, non dimentichiamoci che gli ultrasuoni non ci sono soltanto utili per andare a portare il farmaco laddove ce n’è maggior bisogno (solo ed esclusivamente là), ma possono anche essere utilizzati per aspirazioni a livello articolare, che vengono fatte per esempio per eseguire esami sul liquido articolare allo scopo di escludere infezioni articolari o patologie da cristalli come la gotta.
La mia esperienza in ambito formativo
In passato mi è capitato di partecipare come docente ad un corso di infiltrazioni in Marocco. Ho portato la mia esperienza personale su ginocchio, anca e spalla. Proprio quest’ultima articolazione ha stimolato un grandissimo interesse nei discenti perchè la tecnica infiltrativa è meno diffusa rispetto alle altre articolazioni e spesso considerata scarsamente efficace. Il punto a mio parere è questo: spesso chi infiltra la spalla non ha idea di dove mette il farmaco. Questo è tanto più vero per l’articolazione gleno-omerale.
Cercando risposte a questa questione, nel tentativo di essere il più scientifico possibile, ho eseguito un’accurata ricerca bibliografica su Pubmed per vedere chi si fosse preso la briga di documentare l’accuratezza del posizionamento dell’ago durante le infiltrazioni di spalla.
Il risultato è contenuto in questo articolo: “Accuracy of glenohumeral joint injections: comparing approach and experience of provider” (Allison Tobola, MD et al. J Shoulder Elbow Surg (2011) 20, 1147-1154). Pubblicato sulla prestigiosa rivista Journal of Shoulder and Elbow Surgery nel 2011, il lavoro verifica l’accuratezza mediante iniezione di mezzo di contrasto e dimostra che non c’è alcuna relazione con l’esperienza dell’operatore e che la percentuale di successo è variabile, spesso al di sotto del 65%.
Non solo: talora il risultato è stato migliore nello specializzando rispetto che nell’esperto (maggiore attenzione ai reperi ossei?) e la sensazione dell’operatore di essere nel posto giusto si è dimostrata assolutamente non affidabile.
In conclusione: se siamo convinti di essere dei grandissimi infiltratori, probabilmente la nostra accuratezza non è maggiore del 65%…
Forse dovremmo rivedere l’importanza di guidare con l’ecografia le nostre infiltrazioni per raggiungere un’accuratezza pari o superiore al 90%, che mi sembra il minimo da assicurare ad un paziente che sottoponiamo ad un ciclo infiltrativo.
