La periartrite di spalla non è una patologia, è un termine generico con cui nel passato veniva inquadrato il dolore alla spalla. Un modo per fare affluire nella periartrite tutte le patolgie dolorose che riguardano questa articolazione. Vediamo dunque di capire cosa è cambiato nel tempo sulle patologie della spalla.
Periartrite: un termine confondente
La periartrite di spalla non è altro che una parola per inquadrare la spalla dolorosa. Ma si tratta di un termine che dobbiamo abbandonare in quanto gravemente pericoloso. Il primo motivo è che generalmente un po’ di periartrite alla spalla è considerato qualcosa di lieve, poco grave, che merita al limite un po’ di fisioterapia. Non è vero. Una “semplice” periartrite di spalla può nascondere patologie pericolose per la salute della spalla. Potrebbe essere un primo utilissimo campanello d’allarme per trattare subito un problema prima che si aggravi.
Periartrite di spalla: può nascondere una calcificazione?
Una delle patologie che può essere genericamente qualificata come periartrite di spalla può essere una calcificazione intratendinea. Questa patologia si presta moltissimo in quanto spesso ha un esordio acuto e se non ricercata attentamente può sfuggire alla diagnosi. Occasione mancata perchè in alcuni stadi la calcificazione può essere eliminata con un semplice lavaggio artroscopico o addirittura in ecografia.
Una lesione della cuffia dei rotatori può essere classificata come periartrite di spalla?
Certamente una lesione tendinea può essere dolorosa. Se non diagnosticata e inquadrata come semplice periartrite di spalla, la lesione tendinea può allargarsi nel tempo e divenire irreparabile. Spesso poi la diagnosi superficiale di periartrite si accompagna all’esecuzione semplicistica di infiltrazioni cortisoniche che spegnendo il sintomo contribuiscono nelle prime fasi alla sbagliata convinzione di essere guariti. Salvo poi riaccendersi il dolore dopo molti anni e trovarsi nella condizione di non poter più far nulla per ripararla.
Un’artrosi scambiata per periartrite di spalla
Altro caso tipico di malinteso è l’artrosi di spalla. Molto spesso se il medico non richiede le giuste radiografie, queste possono essere eseguite solo per una ricerca di una frattura e non per guardare se c’è o no artrosi di spalla. Una proiezione radiografica sbagliata può fare escludere erroneamente un’artrosi senza identificare correttamente la causa del dolore. Anche in questo caso la terapia se riconosciuta un’artrosi può essere correttamente centrata ad esempio trattando con infiltrazioni intrarticolari ecoguidate di acido jaluronico il problema nelle fasi iniziali.
Periartrite o capsulite adesiva
Altro possibile inganno se scambiato con la periartrite di spalla è la capsulite adesiva. La capsulite adesiva è una patologia che comporta una perdita di range di movimento su tutti i piani della spalla. Le fasi iniziali sono quelle più subole che possono manifestarsi solo con un dolore aspecifico senza ancora una grave compromissione del movimento passivo. In questo caso una mancata diagnosi avrebbe il peso di farsi sfuggire la possibilità di una riabilitazione precoce aggressiva che potrebbe migliorare il risultato del trattamento.
La periartrite di spalla come importante campanello d’allarme
In conclusione tutti i dolori inquadrati come periartrite di spalla sono preziosi per l’ortopedico. Si tratta infatti di un modo in cui la nostra articolazione ci da un segnale d’allarme per permetterci di isolare la causa del problema. Una visita ortopedica e gli opportuni, talvolta anche semplici, accertamenti ci possono permettere di diagnosticare la vera causa e spesso affrontarla evitando nel tempo che il problema possa ripresentarsi o peggiorare.
Cinque regole per capire se il dolore alla spalla può dipendere da una calcificazione intratendinea
Un dolore alla spalla può dipendere da innumerevoli motivi più o meno seri. Uno sforzo, una lesione della cuffia dei rotatori, una contrattura muscolare o in alcuni casi l’artrosi di spalla. A volte però nessuno di questi motivi sembra giustificare il dolore alla spalla.
La causa allora potrebbe essere un’altra. Per motivi non noti all’interno dei tendini della cuffia dei rotatori possono formarsi dei depositi duri detti calcificazioni. Il tendine normalmente morbido diventa all’improvviso rigido, non elastico e doloroso.
In questo articolo vediamo come capire se il dolore alla spalla possa dipendere da una calcificazione.
Prima regola: Intensità del dolore
La prima regola è l’intensità del dolore. Una calcificazione fa male, molto male. Generalmente sveglia di notte senza apparenti motivazioni. Chi lo ha provato lo descrive come una colica renale o lo paragona ai dolori del parto. Sono dolori sordi, intensi, mal identificabili. Il dolore alla spalla è spesso tale da spingere a recarsi al pronto soccorso. Il motivo del dolore così intenso è legato alla patogenesi della calcificazione che è determinata da una necrosi ossia una morte cellulare che è di per sé dolorosa. La deposizione dei sali di calcio all’interno del tendine inoltre determina una compressione importante sui tessuti, altro motivo di sofferenza.
Seconda regola: assenza di traumi
La seconda regola è l’assenza di traumi riferiti. Non ci si ricorda quasi mai un evento particolare che abbia scatenato il dolore. Il dolore arriva così di punto in bianco. Senza alcuna avvisaglia ci si sveglia la notte con un dolore lancinante.
Terza regola: non risponde agli antinfiammatori tradizionali
La terza regola è tipica della calcificazione intra-tendinea. Per quanto si assumano gli antinfiammatori riescono poco o nulla a controllare il problema. Di nuovo la giustificazione di questo fatto si basa sul criterio che un dolore compressivo dovuto all’espansione della massa calcificata non proviene da un meccanismo infiammatorio acuto almeno inizialmente. Pertanto è difficile che risponda ad una terapia di questo tipo.
Quarta regola: il freddo può peggiorare la situazione
La quarta regola consiste nel fatto che spesso la calcificazione risponde male all’applicazione del freddo. Spesso il dolore intenso viene ulteriormente peggiorato dalla contrattura dei muscoli della spalla. Il ghiaccio può peggiorare questa condizione rendendo difficile la risoluzione del problema. Sempre più spesso invece sperimento come i miei pazienti trovino un vantaggio importante dall’utilizzo della borsa dell’acqua calda o dall’uso di cerotti autoriscaldanti.
Quinta regola: l’età più colpita
Si tratta generalmente di soggetti giovani tra i 40 e i 50 anni, specialmente donne. Anche in questo caso non è una regola ferrea, ma c’è una presunzione di probabilità maggiore se ci si trova in questa fascia d’età.
Se rispetti almeno 3 regole su 5 c’è un’elevata probabilità che tu soffra per una tendinite calcifica della cuffia dei rotatori. Lo specialista è in grado di eseguire un trattamento ecoguidato per calmare il tuo dolore in tempi rapidi. Inoltre può valutare con gli opportuni accertamenti quale sia il metodo migliore per rimuovere la calcificazione e farti tornare alla vita normale.
Che tu sia uomo o donna, giovane o anziano, questo articolo potrebbe chiarire le cause del dolore notturno alla spalla. E arrivare a una soluzione.
Spalla: le comuni cause di dolore
Il dolore alla spalla destra di notte è una condizione che può diventare più comune con l’età. Si presenta sia in forma graduale, come piccolo fastidio che fa capolino lentamente, oppure all’improvviso, con dolori lancinanti che non si sono fatti preannunciare.
In caso di dolori alla spalla di notte molto acuti, di solito la prima reazione dei pazienti è una forte preoccupazione. Questo perché stiamo parlando di un’articolazione a cui non sempre prestiamo la giusta attenzione. Soltanto quando è bloccata e ci impedisce alcuni semplici gesti quotidiani, allora non solo prendiamo in considerazione la spalla, ma capiamo anche quanto sia complessa e delicata. Quando non riusciamo ad alzare il braccio per raggiungere uno scaffale alto, oppure non riusciamo a grattarci dietro la schiena o semplicemente a pettinarci i capelli. In tutti questi casi, quando il dolore spalla è insopportabile, occorre individuarne le cause.
Perché il dolore aumenta di notte?
Il dolore aumenta di notte perché questo è il momento in cui i tessuti infiammati riccamente irrorati dal sangue subiscono un effetto di ristagno di liquidi al loro interno. Restando sdraiati infatti rallenta il deflusso del sangue e di conseguenza il dolore cresce. Infatti il primo consiglio utile per ridurre il dolore notturno consiste nel dormire con la schiena sollevata riducendo di fatto l’effetto “stasi” nei tessuti e di conseguenza il dolore.
Dolore alla spalla di notte: chi ne soffre
Il dolore notturno alla spalla è un problema estremamente diffuso.
Si presenta come un dolore persistente, trattato magari con antinfiammatori e cure fisiche. Risultato: scarsa efficacia se non un beneficio relativo e temporalmente limitato. Cerchiamo di fare un po’ di chiarezza sulle cause di questo problema, che possono essere molto diverse tra loro.
Un metodo utile è dividere il problema in alcuni scenari tipici, forzatamente semplificati. Tali scenari non hanno lo scopo di arrivare da soli ad una diagnosi. Servono però a capire che è inutile sopportare ad oltranza un dolore che potrebbe avere una soluzione pratica, talvolta abbastanza semplice.
Le tre situazioni tipo che possono facilmente rappresentare il dolore notturno alla spalla sono:
donna adulta con dolore improvviso alla spalla;
uomo lavoratore manuale con dolore e perdita di forza alla spalla;
anziano con dolore e impossibilità a usare il braccio sopra il livello del volto.
1. Donna tra 40 e 50 anni, attiva con dolore improvviso e acuto alla spalla.
Di solito si tratta di un’infiammazione acuta dei tessuti che stanno intorno alla spalla. Un po’ grossolanamente veniva definita nel passato con il termine di periartrite. La definizione di periartrite veniva utilizzata quando la conoscenza delle cause del dolore era molto limitata. Oggi la classificazione con il termine periartrite ha perso molto di significato. Il tentativo è sempre quello di curare il dolore alla spalla solamente dopo avere identificato la causa del problema.
La patologia più comune che si presenta con questo scenario è la tendinopatia calcifica. Un tessuto tendineo che normalmente è morbido e funzionale diventa duro e calcificato. Su Chirurgiarticolare il problema è stato affrontato in articoli specifici, dove è stato discusso anche il possibile trattamento. In sostanza, tornare ad avere una spalla senza dolore è possibile con trattamenti poco invasivi quali onde d’urto e lavaggi guidati dall’ecografia.
Quando invece tutti gli accertamenti eseguiti non mostrano alcuna patologia, ma la spalla non è in grado di muoversi né attivamente né passivamente, il dolore alla spalla può avere un’altra origine. Quando prevale l’aspetto della rigidità nel dolore di spalla, parliamo infatti di capsulite adesiva, oppure spalla congelata (“frozen shoulder”), secondo la terminologia americana. Si tratta di una forma di grave rigidità nel movimento che non si sa perché si manifesti in maniera tanto improvvisa quanto disabilitante. Non si riesce più a fare nulla, nemmeno i gesti più semplici della vita quotidiana. In questo caso con grande pazienza il trattamento è riabilitativo. L’ortopedico gioca un ruolo di secondo piano supportando il lavoro del fisioterapista con infiltrazioni a scopo antinfiammatorio oppure in casi estremi con la chirurgia in artroscopia per rimuovere l’ostacolo meccanico.
2. Uomo lavoratore manuale con dolore meccanico e perdita di forza durante le attività.
Questo è il caso che tipicamente viene sottovalutato a lungo. Chi è abituato a lavorare pesantemente non si ferma di fronte a nulla e spesso la presenza di una grande massa muscolare periarticolare compensa facilmente un danno anche macroscopicamente evidente. Si tratta di spalle che per il duro lavoro perdono uno o più tendini della cuffia dei rotatori, fondamentali per il movimento corretto della spalla su tutti i piani. In questo caso la spalla è dolorosa in quanto lavora male durante tutte le attività quotidiane. La notte il dolore alla spalla diventa insopportabile perché scatena l’infiammazione accumulata durante l’attività.
3. Uomini e donne anziani che non riescono più ad utilizzare il braccio nemmeno nelle attività quotidiane.
Questo è un fenomeno assai diffuso. Anziani che pensano che il dolore notturno alla spalla sia qualcosa di normale e inevitabile: “è l’età”, “ha una periartrite”, “tanto cosa vuole fare alla sua età?”. Purtroppo spesso il paziente non fa nulla per trattare il problema per questo motivo. In questo modo non si rende conto di quanto la sua qualità della vita sia compromessa e di come gradualmente diventi completamente dipendente dagli altri, anche nei comuni gesti della vita quotidiana. In questa categoria sono inclusi scenari enormemente diversi: lesioni dei tendini ancora riparabili nonostante l’età con lo stesso intervento artroscopico dei giovani, lesioni irreparabili che possono essere trattate con successo mediante fisioterapia specifica, artrosi conclamate che possono trovare un beneficio inaspettato da una protesi di spalla. Per approfondimenti specifici, si rimanda all’articolo relativo alle persone anziane che non sollevano più il braccio.
Dolore alla spalla: le cause più comuni
Dopo aver individuato alcuni profili di paziente, andiamo a capire meglio le origini del dolore. Non è sempre facile capire quale sia l’origine del dolore. A volte la criticità nasce in altre parti del corpo e poi la sensazione dolorosa si irradia alla spalla. È il caso di artriti, torcicolli, ernie al disco. In altri casi, quando il dolore si presenta in forma lieve, è necessario anzitutto prendere alcuni semplici accorgimenti per vedere se il dolore migliora da solo:
regolare le attività, evitando sforzi
prendere farmaci antinfiammatori non steroidei
eseguire leggeri allungamenti durante la giornata
Se il dolore non scompare dopo alcune settimane, è necessario consultare il medico. Attraverso esami specifici un medico specialista in ortopedia potrà capire l’origine del problema.
Lesioni e irritazioni della cuffia dei rotatori
La cuffia dei rotatori è una formazione di muscoli e tendini che aiutano a far aderire la spalla nella sua cavità, permettendoci allo stesso tempo di muoverla liberamente in senso circolare. La maggior parte dei problemi alla cuffia dei rotatori rientrano all’interno di due categorie: strappi e infiammazioni. I sintomi di una lesione alla cuffia dei rotatori riguardano rigidità e dolore che emergono in special modo nel momento in cui alziamo il braccio al di sopra della testa.
Infiammazione alla cuffia dei rotatori
L’impingement è una situazione di conflitto che può verificarsi a causa di un evento traumatico o per usura. Si parla di shoulder impingement – “conflitto alla spalla”, quando l’impingement riguarda la cuffia dei rotatori: un’irritazione, un’infiammazione o una compressione eccessiva dei tendini o della borsa (una struttura morbida che favorisce lo scorrimento dei tendini sotto la scapola) nella spalla. Il risultato è una tendinite alla spalla che può provocare un dolore acuto, a tratti insopportabile.
Strappi della cuffia dei rotatori
Lo strappo alla cuffia dei rotatori è la diretta conseguenza di un evento traumatico. Un cane troppo esuberante che tira eccessivamente il guinzaglio, un’improvvisa caduta per un inciampo, uno scivolamento.
Si parla di strappo parziale quando solo una parte del tendine si separa, si strappa dall’osso. Nei casi di strappo completo invece si fa esperienza di una separazione totale del tendine dall’osso. In genere gli strappi sono più comuni con l’avanzare dell’età, perché l’interfaccia tra tendine ed osso è più suscettibile all’usura e quindi più fragile. Tuttavia si può farne esperienza anche in giovane età
Tendinite da calcificazione
Ne abbiamo parlato poco fa, la calcificazione alla spalla, meglio conosciuta come tendinite calcifica, è in grado di provocare un dolore fastidioso in soggetti adulti over 50 ed anziani. Sono i depositi di calcio, la cui origine non è precisamente nota, che si vanno a depositare all’interno dei tendini della cuffia, a provocare dolori improvvisi ed anche insopportabili, che spesso iniziano al mattino e si protraggono fino alla notte.
Capsulite adesiva
La spalla congelata, conosciuta anche come capsulite adesiva è un ispessimento e irrigidimento dei tessuti intorno all’articolazione della spalla. Si sviluppa tipicamente in persone con diabete, disfunzioni tiroidee e colesterolo alto, di età compresa tra i 40 e i 60 anni. A differenza di altre sintomatologie, per cui il dolore si concentra nelle ore notturne a contatto con il letto, la capsulite adesiva, nei casi più gravi, è in grado di bloccare totalmente la mobilità della spalla per settimane o mesi.
Osteoartrite
L’osteoartrite alla spalla non è sempre considerata quale possibile causa di dolore durante la notte. In genere pensiamo che colpisca, polsi, mani, ginocchia e anche, ma anche l’osteoartrite alla spalla è piuttosto comune. Cosa avviene nello specifico? I rivestimenti di cartilagine che tengono tra di loro separate le ossa della spalla si usurano, e la loro funzione viene meno. Ne risulta un eccessivo sfregamento delle ossa le une contro le altre. In genere in questi casi il paziente, percependo dolore acuto, tende a stare fermo. Smettere di muoversi però è sbagliato, perché i muscoli potrebbero diventare molto deboli e la capsula articolare irrigidirsi e accorciarsi rendendo il recupero della mobilità ancora più difficile.
Tendinite Bicipite
La tendinite del bicipite, o tendinopatia del bicipite brachiale, arriva in genere a seguito di un uso eccessivo del tendine che collega i muscoli del braccio con le ossa dell’articolazione della spalla. In genere si tratta di un dolore causato da sforzi ripetuti, ma anche l’avanzare dell’età incide molto sulla salute a livello tendineo.
Quando bisogna preoccuparsi e andare dal medico
Se il dolore alla spalla e al braccio non passa in tempi ragionevoli o aumenta di intensità, è necessario consultare un dottore con specializzazione in ortopedia. Soltanto un medico specializzato nella cura della spalla potrà infatti capire quale esame fare e come diagnosticare correttamente questa condizione di dolore. Il trattamento sarà corrispondente alla gravità della situazione: i trattamenti non chirurgici di base comprendono consigli di postura, terapia fisica e utilizzo di infiltrazioni ecoguidate per alleviare il dolore. Inoltre, i nuovi trattamenti basati sulla medicina rigenerativa includono l’uso di piastrine e di cellule staminali per favorire una rigenerazione dei tessuti.
Dolore alla spalla: cause e una guida per la diagnosi
Di seguito trovi un video in cui riassumo e integro i concetti presenti in questo articolo fornendo una guida per indagare le cause più frequenti del dolore alla spalla per fasce di età.
Il dolore alla spalla si può risolvere
Il dolore alla spalla durante la notte è sempre sintomo di un problema che può avere diverse origini e che è possibile risolvere.
Il problema del dolore notturno alla spalla è molto frustrante per il paziente, che spesso si sente impotente. Frequentemente le comuni terapie non hanno alcun effetto se non viene correttamente identificata la causa scatenante.
Un percorso medico di diagnosi porta anche al trattamento più opportuno che con grande frequenza può portare alla risoluzione completa del dolore.
Un dolore persistente alla spalla può essere sintomo di una lesione del tendine sovraspinato
Molto spesso chi lamenta dolore alla spalla sono persone giovani e attive, al contrario di quello che si possa pensare: non è dunque un problema legato al progredire dell’età.
Il più delle volte si tratta di una tendinite della cuffia dei rotatori, l’infiammazione dei tendini che rendono possibile l’uso del braccio quando si solleva sopra la testa. La soluzione? Una terapia mirata per l’infiammazione e talvolta un’integrazione lubrificante per il tendine giungono alla soluzione. Il percorso ideale? Uno studio diagnostico di base ecografico e radiologico danno un quadro generale escludendo rotture che meritano un approccio chirurgico invece che semplicemente riabilitativo.
Ma qualche volta un paziente con dolore alla spalla, correttamente inquadrato con accertamenti di base, ben trattato per l’infiammazione e riabilitato, continua ad avere dolore. Questa situazione è frustrante tanto per il paziente quanto per il medico. Di fronte ad un fallimento bisogna ripercorrere le motivazioni che l’hanno determinato. La causa più comune nel giovane adulto è tipicamente una diagnosi mancata di una lesione parziale del sovraspinato. Spesso infatti un danno da lesione parziale del tendine è causa di un dolore recalcitrante alla guarigione. Cerchiamo di capire meglio questa problematica.
In questo articolo vedremo in particolare come riconoscere e curare una lesione parziale dei tendini della spalla, cosa fare quando il tendine è solo sfilacciato e qual é la cura quando il tendine invece si rompe del tutto.
Come riconoscere il dolore di un tendine lesionato: i sintomi
I sintomi tipici di una lesione del sovraspinato sono tipicamente il dolore nella parte anteriore e laterale del braccio durante l’attivazione. In pratica quando si prova a sollevare il braccio si innesca un dolore davanti. Qualche volta il dolore si attiva solo ad un determinato grado di sollevamento diciamo tra i 50 e i 100 gradi di elevazione. A volte il dolore è poco a salire e si accentua a scendere. Può succedere che durante il giorno il tendine lesionato si faccia sentire poco, mentre il dolore compare la notte durante il sonno causando il risveglio. Difficilmente una lesione parziale determina una perdita di forza, più che altro magari si ha paura a fare forza perché si teme il dolore. In termini tecnici si chiama inibizione antalgica al movimento.
Il dolore della spalla è un dolore meccanico e generalmente se si tratta di un tendine è ben riproducibile con un movimento che è sempre lo stesso.
Una lesione nascosta del sovraspinato
Il sovraspinato è il tendine più importante della spalla e quindi anche quello che si lesiona più frequentemente. Chiaramente una lesione completa ha dei sintomi lampanti, che oltre al dolore causano una netta perdita di forza alla visita medica. Inoltre con i comuni accertamenti di base una lesione completa del tendine viene facilmente diagnosticata.
Ma la vita non è sempre fatta di bianco o di nero. Ci sono innumerevoli sfumature. Cosa succede se il tendine ha una cosiddetta lesione parziale? Qualche volta il tendine per un trauma o semplicemente per alcune particolari condizioni legati all’uso scorretto della spalla, può iniziare a cedere senza rompersi del tutto. E magari un ecografista può non segnalare la presenza di lesioni così piccole, specialmente se l’ecografo che viene usato non è ad alta definizione.
Si tratta di sfilacciamenti del tendine che se localizzati nel posto sbagliato possono essere vivamente dolorosi. E non rispondere al trattamento.
La lesione parziale del sovraspinato: possibili trattamenti
Qualche volta dunque non si risponde ai comuni trattamenti per l’infiammazione. Questo perché si cerca di trattare qualcosa che non è la vera causa del problema. Quali dunque i trattamenti per le lesioni parziali della cuffia dei rotatori?
Il trattamento iniziale è conservativo, senza intervento chirurgico. Si prova ad alleviare il dolore con una riabilitazione specifica per sollevare il tendine parzialmente lesionato da un eccessivo carico di lavoro. Inoltre è possibile eseguire procedure infiltrative mirate per arrivare a trattare la sede specifica del dolore, guidando la posizione di inserimento dell’ago con l’ecografia.
Quando e come operare una lesione parziale della cuffia dei rotatori
Quando tutto fallisce allora si apre lo spazio della chirurgia. A seconda del tipo di lesione l’approccio è differente: si può semplicemente grattare la lesione per favorirne la guarigione spontanea oppure ripararla in una maniera vera e propria fissandola all’osso con mini-viti dette ancore in artroscopia.
Lesione parziale del sovraspinato: tanti aspetti diversi
Il tendine sfilacciato come si cura
Questa categoria del tendine sfilacciato include tutte quelle lesioni che sono in realtà delle degenerazioni tendinee. Quando è sfilacciato il tendine non ci sono lesioni complete o parziali ben identificabili. In questo caso si tratta di un consumo generale del tessuto tendineo che si presenta usurato. La cura e i trattamenti di questo problema sono quelli rigenerativi. Dobbiamo infatti procedere con tutti quei trattamenti che favoriscono guarigione e riparazione spontanea del tendine.
Tendine spalla sfilacciato: cosa fare? Gli integratori alimentari sono il primo gradino
Il primo approccio da seguire è l’integrazione alimentare. Siamo sicuri di assumere davvero tutte le sostanze che servono al tendine sfilacciato per rigenerarsi? Negli anni l’industria ha prodotto complessi vitaminici molto completi che possono fornire al nostro fisico tutti gli elementi necessari per riparare le degenerazioni tendinee.
Una possibile cura rigenerativa del tendine sfilacciato: le infiltrazioni di acido jaluronico
Il secondo aspetto è quello della viscosupplementazione. Spesso la cura di un tendine usurato può avvantaggiarsi della instillazione di prodotti rigenerativi e lubrificanti. Da molto tempo infatti si usa acido jaluronico per le articolazioni che soffrono di artrosi. Solo recentemente la ricerca si è concentrata sulle formulazioni possibili per ottenere un risultato sui tendini. Abbiamo oggi acidi jaluronici a bassa densità che penetrano nel tessuto tendineo favorendone il nutrimento e la rigenerazione.
Le terapie biologiche per il tendine sfilacciato: gli estratti di piastrine
Un terzo aspetto è utilizzare estratti di piastrine per fornire una spinta rigenerativa al tendine. Si tratta di quando comunemente chiamato PRP: un concentrato dei fattori di crescita contenuti nelle piastrine e usate dal nostro organismo per riparare le ferite. Tali sostanze estratte e concentrate possono essere infiltrate sui tendini per favorirne la guarigione.
Tendine lesionato: la lesione parziale come si cura?
Il tendine con una vera e propria lesione non ha più la capacità di auto ripararsi o rigenerarsi. Si entra quindi in questo caso quando tutte le terapia sono fallite nell’ambito chirurgico. Bisogna pertanto entrare nell’articolazione con una telecamera (artroscopia) per visualizzare la lesione, ravvivarla e riattaccarla saldamente all’osso. Vediamo come si cura la lesione tendinea.
La tecnica dall’interno detta anche “in situ”
Questa è la tecnica che amo di più ed è anche la più raffinata. Tutto il tendine ancora sano viene preservato, mentre dall’interno si va a fare sanguinare il tessuto e si introducono piccolissime ancore che sono fatte tutte di filo. Si tratta di mini punti di sutura di 1,8mm che vengono poi fatti passare attraverso al tendine con degli aghi da siringa. Per capirsi meglio si tratta di un intervento di vera chirurgia miniaturizzata che consente di prendere il meglio di tutte le tecniche conservative e riparative. Alla fine non si distingue più la lesione e il tendine risulta completamente aderente all’osso dove farà una cicatrice valida.
La tecnica dall’esterno con completamento della lesione
Una lesione parziale può essere associata ad una gravissima degenerazione del tessuto tendineo residuo. Questo residuo a volte diventa cotonoso e innstabile. In questi casi invece che eseguire una riparazione in situ conviene asportare tutto il tessuto malato e reinserire il tendine nella sua posizione originale attaccandosi sul buono. Si procede pertanto alla rimozione di tutto il residuo con uno strumento motorizzato per poi eseguire la tecnica classica di reinserzione con ancore come se fosse una lesione completa.
I gesti accessori durante l’artroscopia: l’acromionplastica e la borsectomia
Quando si interviene su una lesione parziale del tendine, il lavoro chirurgico consiste principalmente nel curare il tendine inserendolo nuovamente da dove si è staccato mediante delle ancore. Esistono anche due gesti accessori che si accompagnano generalmente alla riparazione tendinea che sono l’acromionplastica e la borsectomia.
L’acromionplastica viene eseguita per tutte quelle lesioni che si verificano sulla parte superficiale del tendine. Infatti c’è un nesso specifico tra l’ulcerazione della parte superficiale del tendine e il conflitto sottoacromiale. Spesso infatti in questi casi l’osso della scapola al di sopra dei tendini assume delle forme aggressive a uncino che possono via via usurare la superficie tendinea. Una volta riparato il tendine si deve eliminare la protuberanza dell’osso limandola con uno strumento che assomiglia ad una piccola fresa da dentista. Questo gesto prende il nome di acromionplastica dal nome di questa parte della scapola che si chiama acromion.
La borsectomia invece consiste nell’eliminare il tessuto borsale che invece può con la sua infiammazione contribuire a generare il dolore della spalla anche a tendini sani. Si tratta di ripulire il tendine dal tessuto infiammato sovrastante in modo da ottenere un movimento fluido e senza dolore. Tra l’altro l’eliminazione della borsa consente anche la visualizzazione migliore dei tendini per l’esecuzione della loro riparazione.
Per approfondimenti riguardo all’intervento chirurgico:
Nelle infiltrazioni moderne si utilizza prevalentemente l’acido ialuronico con lo scopo di lubrificare, nutrire l’articolazione e ridurre le infiammazioni. Il cortisone viene ancora utilizzato a volte nell’ortopedia ma a bassi dosaggi e per dolori molto intensi che necessitano di rapida risoluzione.
Tutte le risposte sulle infiltrazioni di acido ialuronico e cortisone
Chirurgiarticolare ha realizzato un video per fornire al paziente che esegue infiltrazioni tutte le risposte alle domande che normalmente vengono fatte al medico prima o dopo la procedura.
Cosa significa il termine infiltrazione?
Infiltrare significa mettere un farmaco vicino all’esatto punto dove serve. L’efficacia è proprio legata al fatto che l’infiltrazione mette tutta la dose di farmaco proprio sul bersaglio.
Fa male eseguire un’infiltrazione?
La risposta è si perché è necessaria una puntura, ma il dolore non è peggiore di quello che si avverte facendo una normale puntura nel sedere.
Che farmaco viene utilizzato durante un’infiltrazione?
Non tutte le infiltrazioni sono uguali. La tendenza moderna è di utilizzare sempre di più le infiltrazioni di acido ialuronico: una lunga molecola con proprietà lubrificanti, nutritive e antinfiammatorie naturali. Questa sostanza è prodotta normalmente nelle articolazioni sane dal nostro organismo e aggiungerla in un’articolazione malata significa farle credere immediatamente di stare bene ripristinando le sue normali funzioni.
Il cortisone viene usato ancora qualche volta, ma solo in caso di gonfiore o infiammazioni molto intense e quando si cerca un sollievo molto rapido da un dolore intenso. Comunque lo si fa meno rispetto al passato e con dosi molto inferiori a quelle che possono produrre un danno sull’articolazione.
Tutti possono fare le infiltrazioni? Devo dire qualcosa sulla mia salute al medico prima di farmi pungere?
Il medico deve sapere se avete delle allergie, se prendete farmaci anticoagulanti che fluidificano il sangue, se soffrite di diabete oppure se avete un problema agli occhi chiamato glaucoma.
Che rischi corro a infiltrarmi?
I rischi dell’infiltrazione sono quelli di un’infezione legati alla puntura e di reazioni di intolleranza al farmaco usato che possono essere sospettate se avete già avuto un problema di allergia nel passato. Qualche caso molto raro ha una reazione infiammatoria acuta detta “pseudo-settica” con gonfiore arrossamento e vivo dolore. Tale stato si tratta con ghiaccio, antinfiammatori e riposo. Se avete una reazione estremamente dolorosa dopo la puntura avvertite il vostro medico.
Quando vengo a fare l’infiltrazione devo farmi accompagnare?
Dopo la puntura sarete in grado di tornare a casa da soli, senza bisogno di essere accompagnati.
Nei giorni seguenti la puntura avrò qualche limitazione?
Potrete svolgere tutte le normali attività ma il consiglio è di evitare attività pesanti per 24 ore. Un po’ di fastidio è normale ed è dovuto alla presenza del farmaco nell’articolazione. Se provate dolore nel sito di infiltrazione usate del ghiaccio localmente per 20 minuti con una protezione. Se il dolore fosse molto intenso e non si risolvesse in 24 ore contattate il vostro medico per essere rivalutati.
Tendinite calcifica: un piccolo percorso per capire cos’è e cosa si può fare per trattarla.
La tendinite calcifica è una causa molto comune di dolore alla spalla nella popolazione adulta. Si presenta tipicamente con un dolore intensissimo che compare senza nessuna giustificazione apparente.
Nonostante la sua presentazione drammatica che compromette talvolta completamente anche le attività più semplici, non è una malattia grave. La calcificazione di spalla tende inoltre a risolversi spontaneamente.
Diventa dunque difficile capire quando bisogna ricorrere ad un trattamento e per raggiungere quale scopo.
La dimensione del fenomeno
Un classico studio storico su oltre dodicimila spalle ha evidenziato che nella popolazione sotto i 40 anni si trovano calcificazioni tendinee in circa il 3% del campione studiato. Di queste solo il 35% diventa sintomatico. Specificamente si tratta di donne tra i 30 e i 60 anni. Il lato dominante è più spesso coinvolto e talora si può trattare di una patologia bilaterale.
Il tendine più spesso coinvolto è il sopraspinato. La tendinopatia, o tendinite calcifica della spalla, è dunque un problema importante.
Come mai si sviluppa una calcificazione di spalla?
Nessuno è riuscito a dimostrare la causa di questo fenomeno.
Sono state ipotizzate diverse teorie che correlano la tendinite calcifica con l’ipotiroidismo, senza però che vi sia un’associazione esclusiva con questa disfunzione endocrina. Può esserci anche il ruolo di un’infiammazione cronica del tendine o una situazione di sovraccarico continuo della spalla.
Si tratta sostanzialmente di una malattia che il medico chiama “idiopatica”, in parole povere: si sa cosa sia ma non si sa esattamente perché venga.
Le fasi della tendinite calcifica
Secondo la teoria patogenetica largamente accettata, nella tendinite calcifica la formazione del deposito di calcio segue tre fasi ben distinte.
Una pre-calcifica in cui c’è un’involuzione fibrosa del tendine con probabilmente un ridotto apporto di sangue.
Una fase calcifica successiva in cui la cicatrice viene sostituita da sali di calcio: in questa fase si riconoscono un primo momento di deposizione di calcio, un momento di riposo, un ultimo momento di riassorbimento.
Segue una fase post-calcifica di riparazione del tendine.
Non c’è una regola che stabilisca la durata del processo, ma spesso la fase più dolorosa è quella del riassorbimento. Per questo motivo la fase molto dolorosa è quella ideale per il trattamento del lavaggio eco-guidato della calcificazione.
Perché trattare le calcificazioni della spalla?
Fino a questo momento abbiamo capito che la tendinite calcifica non è grave, è poco prevedibile nel suo andamento e si risolve spontaneamente prima o poi. Ma allora perché fare dei trattamenti?
Nessun trattamento è obbligatorio nella tendinite calcifica della spalla. Il solo scopo della terapia è ridurre il dolore ed evitare un danno troppo elevato al tendine in cui la calcificazione si sviluppa. A tale scopo esistono tre tipi di trattamento che cercheremo di analizzare per capirne vantaggi e svantaggi:
Le onde d’urto focalizzate
il lavaggio eco-guidato
l’artroscopia di spalla.
Le onde d’urto
Si tratta di bombardare la calcificazione di spalla meccanicamente dall’eserno del nostro corpo, focalizzando l’azione sul punto della calcificazione in modo da favorirne la frammentazione e il riassorbimento.
Il vantaggio facilmente intuibile è la non invasività della procedura e un elevato livello di efficacia negli studi clinici pubblicati. Gli svantaggi sono il fatto che sono dolorose durante l’esecuzione, richiedono più sedute (generalmente 3) e necessitano di un macchinario che può non essere presente in maniera capillare sul territorio. Esistono poi alcuni aspetti controversi sull’energia che deve essere utilizzata e il numero di pulsazioni per seduta.
Il lavaggio eco-guidato
Consiste nel posizionare uno o due aghi all’interno della calcificazione e lavare via il contenuto con fisiologica calda.
Il vantaggio consiste nella rimozione meccanica della calcificazione di spalla in una sola seduta con una spesa ridotta e con un’anestesia locale ambulatoriale. Gli svantaggi consistono nel fatto che il risultato è influenzato dall’esperienza dell’operatore. È comunque una procedura invasiva e si può sviluppare una borsite reattiva dopo la procedura, che provoca un peggioramento del dolore per qualche giorno.
Consiste nell’eseguire un vero e proprio intervento chirurgico per rimuovere la calcificazione di spalla sotto visione diretta. Tale procedura è senza dubbio la più accurata e permette anche di trattare eventuali lesioni associate (per esempio un danno al tendine). Sicuramente tra i suoi svantaggi ci sono l’invasività e i rischi anestesiologici.
Nell’immagine si vede una calcificazione di spalla (bianca) fatta uscire con un’ago dall’interno del tendine. In fase dolorosa le calcificazioni sono pastose, molto simili al dentifricio come consistenza e aspetto.
Il gesto chirurgico in artroscopia, essendo eseguito sotto visione diretta, è estremamente preciso.
Cosa fare dunque se si ha un dolore acuto alla spalla senza alcun apparente motivo?
La cosa migliore è fare un tentativo con il riposo e un antinfiammatorio prescritto dal medico di famiglia. Ma se non c’è una risposta in pochi giorni la cosa più utile è eseguire una semplice radiografia e recarsi dallo specialista. Insieme si sceglierà il trattamento più opportuno.
Piccole calcificazioni di spalla millimetriche rendono ideali le onde d’urto. Calcificazioni di spalla medie di consistenza pastosa si aspirano in ecografia eccellentemente. Calcificazioni di oltre un centimetro e di consistenza dura hanno il trattamento ideale in artroscopia.
Incontro con il padre della terapia rigenerativa della cartilagine con cellule staminali.
Quante volte nella nostra comune attività clinica ci troviamo di fronte a lesioni della cartilagine? Siano esse una vera e propria artrosi o una lesione focale, ci sentiamo spesso inadeguati a proporre una soluzione rigenerativa al problema: seppure il danno focale post-traumatico sia considerato trattabile, la procedura è tuttaltro che semplice e i risultati ancora un punto interrogativo.
Cosa dire poi di un paziente troppo giovane per una protesi e con un’artrosi di III grado? Fino ad oggi la mia strategia ambulatoriale si è sempre basata sulla migliore evidenza clinica, con conseguente esasperazione del trattamento conservativo conosciuto: educazione del paziente, riduzione dei carichi, fisioterapia, bio-supplementazione con Acido Jaluronico, condroprotettori orali.
La frase che mi piace dire ai miei pazienti è questa: stringiamo i denti, cerchiamo con una combinazione di tante piccole cose di rendere la qualità della sua vita migliore possibile. Chissà che tra qualche anno la ricerca non produca una soluzione riparativa al problema piuttosto che sostitutiva.
Forse il momento della rivoluzione nella rigenerazione condrale è arrivato.
Ho incontrato il precursore del trattamento rigenerativo con cellule staminali a Lankawi (Malesia), a pochi passi da casa sua.
L’incontro in Malesia con il dott. Khay Yong Saw, padre della ricerca sulle cellule staminali.
Vengo invitato come docente ad un corso di infiltrazioni articolari nella bellissima isola di Langkawi in Malesia. Al mio fianco presenterà i risultati dell’utilizzo delle cellule staminali periferiche il dott. Khay Yong Saw. L’incontro è la sera prima dell’evento. Il dott. Saw è in ritardo perchè ha dovuto incontrare il primo ministro malese. Quando arriva è raggiante: ha avuto fondi statali per cominciare il trial clinico multicentrico, primo passo per l’approvazione da parte della FDA Statunitense all’utilizzo della sua tecnica.
Circa 600 casi trattati con una documentazione e rigore scientifico dello studio impeccabili. Parlare con il dott. Saw mi affascina.
La cosa più bella è la semplicità con cui ci interfacciamo. Sembra di condividere un pensiero comune sul trattamento dei pazienti, pur lavorando in mondi così culturalmente differenti. Poche parole e siamo già in sintonia. E durante il corso la lezione diventa un continuo botta e risposta che facilita il coinvolgimento dei presenti.
Il dott. Saw mostra dati eccellenti di rigenerazione condrale e un protocollo di infiltrazioni che appare vincente sotto ogni aspetto. La domanda è: possiamo produrre un danno articolare chirurgicamente significativo per fare in modo che cellule indifferenziate lo trovino e lo riparino modificandosi loro stessi nel tessuto da riparare? La risposta ancora non c’è, ma i primi risultati sembrano confortare in questa direzione.
Lo studio sull’uso delle cellule staminali nella rigenerazione della cartilagine.
Il risultato della ricerca mostra un miglioramento netto in termini funzionali e di rigenerazione condrale alla risonanza magnetica. Addirittura per la presenza di gesti associati è riuscito ad avere l’esame istologico su 32 pazienti (16 per gruppo) mostrando un aspetto molto più simile alla cartilagine normale nel gruppo trattato con cellule staminali.
Il gruppo di Chirurgia Articolare Ricostruttiva di Firenze dove opero rimarrà di certo attivo in questo settore in modo da poter offrire la risposta rigenerativa che manca ai nostri pazienti. Il percorso in Italia è difficile e bisogna muoversi con attenzione per evitare di proporre trattamenti dal dubbio valore scientifico e nello stesso tempo muoversi nell’ambito della legalità rispetto alla nostra legislazione.
Come prevenire il dolore alla spalla lavorando al computer
Quanto tempo passiamo davanti al nostro computer? Per lavoro o per divertimento molto spesso ci troviamo di fronte a un videoterminale e tra mouse e tastiera le articolazioni della spalla di certo non ringraziano. Ma si può prevenire il dolore alla spalla associato al lavoro al computer? Almeno parzialmente sì, vediamo come.
1. Più lavori al computer più rischio hai per l’insorgenza di dolore alla spalla destra o sinistra
Sembra banale, ma non lo è così tanto se consideriamo le dimensioni del problema: 45.000 persone con dolore alla spalla cronico sono state analizzate nel 2006 da un lavoro che ha considerato 39 diversi studi. Il problema sembra riguardare chi passa più di 20 ore a settimana alla scrivania davanti ad un computer. Cosiderata una settimana lavorativa di 5 giorni, si tratta di circa 4 ore al giorno… non poche ma nemmeno moltissime! Se poi ci sono alcune lesioni anche piccole a livello della cuffia dei rotatori la percentuale sale a dismisura.
2. Non tutto quello che provoca formicolii è un tunnel carpale
Se avete un formicolio specialmente alle prime 3 dita della mano durante il lavoro potrebbe trattarsi di un problema al nervo che passa nel polso (il mediano) che rimane compresso e infiammato e non fa più adeguatamente il suo dovere. Ma attenzione: non trascurate la posizione del collo, in alcuni casi una compressione radicolare dovuta ad un problema cervicale potrebbe esserne la causa.
3. I più comuni danni da videoterminale sono il dolore alla spalla e al collo
Il dolore alla spalla e al collo si verifica in oltre il 60% dei lavoratori costretti a passare più di 15 ore alla settimana davanti ad un computer. Circa il 40% di questi problemi sono dovuti a tendiniti di diverso tipo che nascono da infiammazioni o veri e propri danni ai tendini. Un tendine trascurato cronicamente infiammato può arrivare a rottura.
4. Le raccomandazioni ergonomiche per l’uso del computer si sono evolute nel tempo
Una decina di anni fa i teorici postulavano una posizione neutra: polsi piatti sulla tastiera, avambracci paralleli al terreno, gomiti a 90° e schiena dritta appoggiata allo schienale della sedia. Studi recenti hanno un poco modificato la cosa: in particolare un migliore supporto agli avambracci con i gomiti flessi più di 90° e i polsi sostenuti sembra sollevare di molto spalle e collo da eccessivi stress. Probabilmente perchè si scaricano da lavoro i muscoli del braccio, eliminando le tensioni.
5. I migliori consigli per un lavoro corretto al videoterminale
Posizionate la tastiera piatta e allontanatela dal bordo della scrivania. I vostri avambracci hanno bisogno di supporto e i vostri gomiti possono essere flessi appena di più di 90°.
I polsi possono essere sorretti da un supporto in silicone o schiuma morbida. Il supporto non deve essere più alto della tastiera, evitando così di tenere i polsi in flessione dorsale, cosa che può danneggiare i tendini.
E’ concesso reclinare leggermente la sedia indietro, eventualmente il supporto agli avambracci possono diventare i braccioli della sedia.
Alzate il monitor. E’ fondamentale. La parte superiore del monitor deve essere all’altezza dei vostri occhi. Serve per tutti i monitor uno spessore per sollevarli. L’ideale? Una risma di carta A4 è perfetta normalmente. E il vostro collo ringrazia enormemente.
L’artrosi di ginocchio è la perdita del normale rivestimento liscio dell’articolazione che si chiama cartilagine. Una cartilagine malata prende il nome di artrosi quando l’osso è almeno in parte esposto e quindi doloroso. Ma vediamo come possiamo accorgerci se soffriamo di questa malattia.
L’artrosi di ginocchio causa dolore. Il dolore generalmente inizia con gradualità dopo attività intense o al contrario dopo essere stati a lungo seduti con il ginocchio piegato. Il dolore si accompagna al carico e al movimento e scompare con il riposo. Ci si può accorgere di non fare più alcuni movimenti per il dolore e di usare maggiormente la gamba opposta per risparmiare quella malata.
Un altro segno di artrosi è il rumore. Spesso le ginocchia che si consumano cominciano a fare un rumore meccanico e degli scrosci nel movimento. Questi scrosci sono lo scorrimento di due superfici irregolari l’una sull’altra. Se non causano dolore spesso sono scrosci benigni, mentre se si associano a dolore allora è possibile che siano dovuti ad artrosi di ginocchio.
Un altro campanello d’allarme è il gonfiore. Il ginocchio può apparire gonfio a fine giornata. Questo avviene perché il ginocchio senza cartilagine si infiamma facilmente con l’attività producendo liquido infiammatorio. Dall’esterno ci si può rendere conto di un ginocchio gonfio perché si forma come un piccolo palloncino davanti sopra la rotula e il ginocchio tira molto quando si prova a piegarlo.
Un altro elemento che suggerisce un’artrosi è una gamba che si storta verso l’interno o verso l’esterno. Tutti noi abbiamo una nostra forma del ginocchio: chi ha le ginocchia larghe come i calciatori (più tipicamente gli uomini), chi invece ha la tendenza ad avere le gambe a X come gli individui sovrappeso o le donne. La nostra forma può essere più o meno accentuata e ce la portiamo dietro negli anni. Se questa forma si accentua velocemente peggiorando questo è un altro segno di grave artrosi. Se non avete mai avuto le gambe storte e le persone cominciano a notarlo allora è il momento di indagare il problema con una radiografia.
Riassumendo: l’artrosi di ginocchio è una perdita di cartilagine che provoca dolore, gonfiore e deformità agli arti inferiori.
Impatto clinico dell’artrosi di ginocchio
L’ambulatorio del medico di famiglia si riempie frequentemente di pazienti che si presentano con un’artrosi di ginocchio. Il paziente artrosico ha generalmente sorpassato i 65 anni, è sovente sovrappeso e lamenta un dolore a insorgenza lenta, particolarmente ai primi movimenti dopo prolungata immobilità. Il dolore tende ad aggravarsi e può accompagnarsi all’ispezione ad un mutamento dell’asse dell’arto inferiore: in poche parole il consumo spesso asimmetrico del ginocchio tende a farlo deviare verso l’interno o verso l’esterno (ginocchio varo o valgo).
Il problema per chi eroga visite di primo livello è certamente discriminare chi abbia o meno bisogno di una visita specialistica ortopedica e, in fin dei conti, cosa valga la pena operare oppure no. Cercheremo in questo post di chiarire alcuni criteri base nell’esecuzione degli esami diagnostici e nell’orientamento terapeutico.
Presentazione clinica dell’artrosi di ginocchio
Il paziente artrosico lamenta dolore o fastidi da anni che spesso migliorano nella stagione calda secca e peggiorano in autunno inverno. Di solito il problema viene trascurato a lungo e controllato con la progressiva riduzione delle attività: il ginocchio fa male quindi smetto di fare gradualmente le mie normali attività. In realtà dunque dato che il consumo è graduale e progressivo il paziente si rende conto che qualcosa sta andando storto solo quando si supera una certa soglia di consumo e magari le riattivazioni infiammatorie diventano più intense e dolorose.
Esami da richiedere nel sospetto di artrosi di ginocchio: radiografia e risonanza magnetica
Pazienti di questa fascia di età e con una presentazione tipica devono eseguire come esame di primo livello una radiografia che ancora è lo strumento più adeguato e sensibile per stadiare l’artrosi.
L’elemento fondamentale per una corretta stadiazione è però il carico: il paziente deve fare la lastra con il peso corporeo (sotto carico) in modo da evidenziare un difetto di cartilagine che è radiotrasparente sulle lastre. Le proiezioni base da richiedere al radiologo sono l’antero-posteriore sotto carico, la laterale, l’assiale di rotula a 45°. Se il ginocchio è valgo il consumo prevalente è posteriore e una proiezione particolare aggiuntiva deve essere richiesta: la proiezione postero-anteriore sotto carico secondo Rosemberg. La risonanza magnetica non deve essere richiesta in un primo momento. Potrebbe essere necessaria solo in un secondo momento quando ci trovassimo di fronte ad un dolore estremamente intenso che non trova un corrispettivo radiografico di consumo. In tal caso il motivo del dolore potrebbe risiedere in una malattia osteocondrale identificabile chiaramente solo in risonanza e non evidente alla radiografia in fase iniziale.
Le giuste radiografie per l’artrosi al ginocchio: video
Il trattamento immediato in attesa degli esami diagnostici
Come trattamento di prima linea un buon risultato può essere ottenuto con una terapia antinfiammatoria orale, con il riposo e con l’utilizzo (specialmente in caso di gonfiore) di rimedi topici quali l’argilla verde, in grado di richiamare osmoticamente i fluidi dall’interno con un’azione di immediato sollievo seppur temporaneo del dolore. La terapia infiltrativa dovrebbe essere iniziata dopo l’esecuzione degli accertamenti di base, specialmente se si sospetta la presenza di un’osteonecrosi.
Artrosi di ginocchio: quando operiamo
Non tutte le artrosi di ginocchio devono essere operate. Spesso le artrosi modeste molto dolorose nascondono problemi non visibili ai raggi che non vengono risolti dall’impianto protesico: per esempio una sinovite reumatica o un’origine extrarticolare del dolore.
Il ginocchio che non ha un problema artrosico e viene operato con una protesi non potrà altro che stare peggio dopo che un incauto ortopedico lo ha sostituito con uno di ferro. Le artrosi che vanno operate sono quelle in cui il consumo ha portato radiograficamente l’articolazione “osso su osso”. In questo caso l’assenza completa di cartilagine porta in superficie le terminazioni nervose subcondrali provocando il dolore. Questa è la ragione del dolore artrosico. Quella appena citata è l’unica condizione in cui una protesi funziona nel risolvere il problema al paziente. Le artrosi che non sono “osso su osso” non vanno operate, ma devono essere trattate conservativamente. E’ chiaro però che la valutazione radiografica deve essere eseguita sotto carico secondo le caratteristiche proiettive precedentemente descritte.
Tipologie di intervento per artrosi di ginocchio
Due sono le tipologie principali di protesi impiantabili: la protesi totale e la protesi monocompartimentale. La protesi totale sostituisce tutta l’articolazione incapsulandola come un dente e scivolando fluidamente grazie alla presenza di una plastica assai dura in polietilene. Si tratta dell’intervento necessario nella maggior parte delle artrosi gravi in cui tutta l’articolazione risulta malata. Qualche volta però l’articolazione si ammala in un solo compartimento, generalmente quello interno. In questo caso si può fare un intervento più piccolo di sostituzione della sola parte malata con una protesi monocompartimentale. E’ un intervento di grandissima soddisfazione per medico e paziente: la brutta fama di cui godeva nel passato è dovuta principalmente all’eccessiva indicazione in casi estremi che se ne faceva agli albori. Con la giusta indicazione questo intervento ha un’aggressività molto inferiore alla protesi totale a tutto vantaggio del paziente. Un solo cenno a due altre tipologie di protesi: una è quella femoro-rotulea per chi ha un’artrosi elettivamente concentrata nel compartimento anteriore, l’altra è la bimonocopartimentale che può sostituire le superfici articolari senza toccare i legamenti. Entrambe possono avere uno spazio su pazienti ultra-selezionati.
Il post-operatorio: le tappe per il recupero
L’intervento chirurgico di protesi al ginocchio è un intervento maggiore di chirurgia ortopedica. Lo sviluppo della tecnologia e della ricerca farmacologica ha fatto si che nel nostro ospedale sia una realtà la chirurgia senza dolore. Abbiamo anche organizzato a Firenze un corso internazionale per confrontarci con i maggiori esperti al mondo di gestione perioperatoria del paziente operato di protesi. Sulla scia di questa evoluzione il paziente operato nel nostro reparto può sperimentare un percorso di recupero senza dolore che prevede le seguenti tappe di recupero:
un ricovero di circa 7 giorni (in riduzione)
ginnastica riabilitativa per il recupero del movimento completo
l’uso di bastoni per circa 6 settimane
rimozione dei punti a 20 giorni
recupero completo, sentendo il ginocchio come perfettamente normale a 6 mesi dalla chirurgia.
Cosa si può fare senza intervento
I pazienti che non hanno un’artrosi “osso su osso” devono essere trattati conservativamente. L’approccio conservativo si basa su una serie di norme di vita che vanno dalla scelta delle calzature, l’uso di plantari, la perdita di peso corporeo, l’uso di tutori e la gestione ragionata dei farmaci antinfiammatori e ghiaccio.
Affianco a questi semplici provvedimenti c’è la viscosupplementazione, cioè l’introduzione all’interno dell’articolazione di Acido Jaluronico allo scopo di nutrirla, ridurre gli attriti e modulare l’infiammazione. Ne esistono di diversi tipi a seconda dello stadio del consumo articolare con un diverso regime infiltrativo da 3 a 5 somministrazioni oppure in singola dose. Su pazienti con artrosi moderata questo approccio ci ha permesso di controllare i sintomi in maniera molto soddisfacente, specialmente se affiancata alla modificazione dello stile di vita.
Aspetti riabilitativi
Il ruolo riabilitativo nell’artrosi è di fondamentale importanza e viaggia su un sottile filo in equilibrio tra il movimento articolare e il rinforzo muscolare che sono di grandissimo aiuto per il paziente, e l’infiammazione che è sempre alle porte nel paziente con un’articolazione consumata. Il migliore compromesso è raggiungibile con l’uso della cyclette a bassa resistenza per mantenere la fluidità del movimento, lo stretching per l’elasticità articolare e la ginnastica isometrica o l’idrochinesiterapia per mantenere il tono muscolare. Proprio la ginnastica in acqua merita una particolare menzione per il risultato ottimale che ha per il paziente
Conclusioni
L’artrosi di ginocchio è un problema molto comune nella pratica clinica. L’inquadramento della patologia si basa essenzialmente sull’uso di radiografie sotto carico in proiezioni opportune. L’artrosi “osso su osso” si avvantaggia di un trattamento chirurgico che oltre a togliere il dolore corregge le deformità evitando al paziente il rischio concreto di caduta con danni collaterali (ad esempio fratture di collo femore). L’artrosi moderata può essere trattata con grande beneficio sui sintomi mediante semplici norme di vita e uso di infiltrazioni articolari con acido jaluronico.
Come per le altre articolazioni, le infiltrazioni con acido ialuronico nell’anca possono aiutare l’artrosi moderata dell’anca in trattamento conservativo
L’artrosi moderata dell’anca può essere molto invalidante, manifestandosi con dolore profondo inguinale o gluteo che si accentua nel cammino. Spesso tale dolore limita la persona nella sua autonomia di marcia e nelle attività quotidiane o sportive. Ma non sempre la soluzione deve essere necessariamente un’operazione chirurgica. Qualche volta un trattamento conservativo che includa infiltrazioni con acido ialuronico all’anca può essere sufficiente. Specialmente nei giovani e in chi non ha un consumo completo “osso su osso”.
In tutto il mondo si sta tentando di controllare il numero di interventi protesici eseguiti e il primo passo per ritardare il ricorso al bisturi è il trattamento conservativo che si basa su una serie di semplici norme che puntano a ridurre il carico sulle articolazioni, ridurre il peso corporeo, controllare l’infiammazione, mantenere l’arco di movimento e conservare il tono muscolare. Affianco a tutto questo esiste la possibilità di introdurre con infiltrazioni dell’anca dell’acido jaluronico.
Come funzionano le infiltrazioni di acido ialuronico nell’anca
L’acido jaluronico ha prima di tutto un ruolo lubrificante. Può essere immaginato come un olio denso che fa muovere nuovamente un cardine arrugginito.
L’anca con l’artrosi ha perso il rivestimento liscio che normalmente è costituito dalla cartilagine sana. In presenza di artrosi, quello che normalmente scivola senza attrito nè rumore comincia a ingripparsi e perdere la fludità del movimento. Se mettiamo qualcosa di lubrificante non curiamo certo la malattia, ma consentiamo a una superficie diventata rugosa di compensare a questo danno iniziale.
Tuttavia, pensare all’acido jaluronico come un solo lubrificante sarebbe molto limitativo. L’azione non è dunque solo meccanica, ma anche biologica. L’articolazione malata non produce più il normale liquido che nutre l’anca. L’acido jaluronico fornisce un ottimo supporto biologico all’articolazione, nutrimento e modulazione dell’attività infiammatoria legata alla malattia dell’artrosi. Per questo motivo l’attività dell’acido jaluronico è un ottimo coadiuvante all’azione di tutte le altre norme per la conservazione del movimento, il calo ponderale e la modificazione delle attività.
Come essere sicuri che il farmaco raggiunga la destinazione durante le infiltrazioni
L’anca è un’articolazione assai profonda, circondata da vasi e nervi, avvolta da una spessa capsula. Pensare di raggiungere l’articolazione con un ago evitando i rischi e puntando direttamente all’obiettivo è assai arduo. Chi ha studiato il problema ha pubblicato lavori che sostengono che infiltrare senza una guida l’articolazione dell’anca è come tirare una monetina: raggiungiamo l’articolazione solo in un caso su due. Per questo motivo, chiunque esegua tale procedura deve utilizzare un sistema di guida per essere sicuro di mettere il farmaco esattamente dove serve.
Due sono le metodiche più diffuse a tale scopo: la radiografia e l’ecografia.
Con la radiografia si indirizza l’ago e si controlla la sua effettiva presenza all’interno dell’articolazione: solo quando si vede l’ago dentro si inietta il farmaco. E’ un metodo pratico ed efficace, l’unica controindicazione è l’esposizione ad una piccola dose di raggi, i cui effetti negativi sono noti.
La seconda metodologia è la guida ecografica. Con una semplice ecografia si identifica l’articolazione e si segue in tempo reale il percorso dell’ago per raggiungerla. Quando si raggiunge la destinazione si può infiltrare.
Solo guidando la procedura si può essere sicuri dell’accuratezza dell’infiltrazione dell’anca.
Quante volte si può eseguire infiltrazioni dell’anca durante l’anno
Esistono diversi tipi di farmaco per infiltrazione. Nell’anca, data la posizione profonda e la necessità di organizzarsi per una procedura guidata, si preferisce utilizzare prodotti ad elevato dosaggio o molto densi che persistano più a lungo nell’articolazione. Pertanto si tratta di eseguire secondo due diversi schemi o due infiltrazioni ravvicinate a distanza di 1 mese con l’obiettivo di mantenersi senza sintomi per 1 anno, oppure 3 infiltrazioni una ogni 4 mesi per mantenere una costante supplementazione nell’articolazione.
A seconda del prodotto utilizzato quindi è variabile lo schema terapeutico seguito.
Come sapere se l’acido jaluronico è un’alternativa utile nel mio caso
L’unico modo per sapere con esattezza se le infiltrazioni con acido ialuronico dell’anca che ha fatto l’amico o il vicino di casa sono adatte anche a me è l’esecuzione di una radiografia del bacino sotto carico (è fondamentale essere in piedi quando si fanno i raggi) e consultare un ortopedico per una visita medica accurata. Infatti la risposta alla terapia infiltrativa può essere molto variabile a seconda del consumo radiografico dell’articolazione e delle condizioni cliniche.
Qualche volta inoltre di fronte a viva infiammazione e dolore può essere indicata l’associazione con altri prodotti che forniscano un’azione antinfiammatoria più rapida.
I pilastri del trattamento conservativo dell’artrosi dell’anca
Affianco alle infiltrazioni dell’anca ci sono altri consigli utili per controllare il dolore:
Perdita di peso corporeo: bastano 5 kg persi per sentire un ottimo beneficio.
Mantenimento del movimento e rinforzo muscolare: rimanere elastici e forti aiuta a compensare il consumo. Il migliore risultato nell’artrosi si ottiene facendo ginnastica in acqua per non avere infiammazione.
Uso di bastoni da trekking nel cammino prolungato.
Portare calzature ammortizzanti.
Assumere farmaci antinfiammatori solo sotto la supervisione del medico.
Benvenuto, questo numero riceve solo messaggi di testo, non chiamate o messaggi vocali. Si possono porre brevi quesiti medici e il Dottor Castellani risponderà alle tue domande prima della visita medica.
La tendinite calcifica è una causa molto comune di dolore alla spalla nella popolazione adulta. Si presenta tipicamente con un dolore intensissimo che compare senza nessuna giustificazione apparente.
Consiste nell’eseguire un vero e proprio intervento chirurgico per rimuovere la calcificazione di spalla sotto visione diretta. Tale procedura è senza dubbio la più accurata e permette anche di trattare eventuali lesioni associate (per esempio un danno al tendine). Sicuramente tra i suoi svantaggi ci sono l’invasività e i rischi anestesiologici.
Pazienti di questa fascia di età e con una presentazione tipica devono eseguire come esame di primo livello una radiografia che ancora è lo strumento più adeguato e sensibile per stadiare l’artrosi.
L’acido jaluronico ha prima di tutto un ruolo lubrificante. Può essere immaginato come un olio denso che fa muovere nuovamente un cardine arrugginito.
L’anca è un’articolazione assai profonda, circondata da vasi e nervi, avvolta da una spessa capsula. Pensare di raggiungere l’articolazione con un ago evitando i rischi e puntando direttamente all’obiettivo è assai arduo. Chi ha studiato il problema ha pubblicato lavori che sostengono che infiltrare senza una guida l’articolazione dell’anca è come tirare una monetina: raggiungiamo l’articolazione solo in un caso su due. Per questo motivo, chiunque esegua tale procedura deve utilizzare un sistema di guida per essere sicuro di mettere il farmaco esattamente dove serve.
La seconda metodologia è la guida ecografica. Con una semplice ecografia si identifica l’articolazione e si segue in tempo reale il percorso dell’ago per raggiungerla. Quando si raggiunge la destinazione si può infiltrare.