Edema della spongiosa ossea subcondrale

Edema della spongiosa ossea significato

Cosa significa quando si legge sul risultato di una Risonanza magnetica (RMN) di ginocchio edema della spongiosa ossea subcondrale?

Quante parole incomprensibili popolano i nostri esami diagnostici. Affrontiamo alcuni termini molto frequenti per provare a capirci qualcosa. Magari prima della irrinunciabile visita medica con lo specialista. Il tema di questo approfondimento è la frase edema della spongiosa ossea subcondrale che può generare alcuni dubbi in chi legge.

Edema della spongiosa ossea subcondrale

Proviamo a scomporre in termini questa frase. Scomponendo in piccole parti tutto diventa più semplice.

Cosa significa edema?

Edema significa gonfiore, ristagno di liquido. Una manifestazione di edema sono le caviglie gonfie in chi ha difetti di circolazione. Ma cosa c’entra l’edema nel ginocchio? E soprattutto nell’osso?

Cosa è la spongiosa ossea?

L’osso è fatto di tre parti: metafisi, epifisi e diafisi. Senza complicare troppo le cose ognuna di queste parti ha funzioni diverse. Vicino all’articolazione l’osso è fatto come una spugna. Prende infatti il nome di osso spongioso o semplicemente spongiosa. E’ ancora una volta una questione di distribuzione dei carichi. La spugna è fatta di trabecole ossee, si tratta di una specie di impalcatura con un intreccio di osso che segue le linee di forza lungo le quali si distribuisce il carico.

Cosa significa subcondrale?

Semplicissimo. Sotto alla cartilagine. Stiamo parlando dello strato di tessuto localizzato appena al di sotto della cartilagine. L’osso spongioso subcondrale è il primo a ricevere e distribuire tutti i carichi derivanti dall’articolazione.

L’interpretazione del referto di risonanza magnetica (RMN)

Torniamo al nostro referto di radiografia. Se nelle righe leggiamo edema della spongiosa ossea subcondrale significa che c’è un ristagno di liquido, un gonfiore all’interno dell’osso appena sotto alla cartilagine. Per capirci è una condizione di sofferenza dell’osso appena al di sotto della cartilagine che può dipendere da cause differenti. Un trauma per esempio. Quando si ha una distorsione di ginocchio le cartilagini entrano violentemente in contatto causando un trauma dell’osso subcondrale. Si tratta della fase prima di una vera frattura. Nella risonanza magnetica l’osso invece di essere grigio scuro diventa una nuvoletta bianca (vedi immagine principale del post). Se non c’è stato un trauma si può trattare di un caso di sovraccarico dell’osso subcondrale da artrosi. Oppure a volte avviene un fenomeno detto algodistrofia che si manifesta in maniera simile.

Edema della spongiosa ossea subcondrale: cosa fare in pratica?

Ogni volta che su un referto viene scritto: edema della spongiosa ossea subcondrale è necessaria una visita medica perché bisogna capire la causa che l’ha determinato. In caso di trauma bisogna accertare lo stato di legamenti e menischi. In caso di riscontro senza trauma bisogna capire quale delle tante cause sia la responsabile. La terapia è spesso medica ma deve essere seguita attentamente da un medico ortopedico per valutare anche altre opzioni di trattamento che in alcuni rari casi possono in seconda battuta diventare interventi chirurgici.

 

Per approfondimenti un interessante articolo scientifico.

Distorsione ginocchio: 5 cose da fare subito

La distorsione di ginocchio è un comune trauma sportivo. Ecco 5 azioni pratiche per tornare velocemente alla normalità

Nello sport uno degli infortuni più comuni è la distorsione di ginocchio. Questo trauma può avvenire in diverse cicostanze sportive o talvolta anche semplicemente camminando su terreni sconnessi. In qualunque modo accada si tratta di una torsione non normale del ginocchio. Il piede resta solitamente fermo sul terreno, mentre il resto dell’arto inferiore gira. Questo movimento anomalo che fa perdere parzialmente i giusti rapporti tra le articolazioni può essere benigno o causare danni. Vediamo in questo approfondimento cosa fare subito e come capire se abbiamo causato qualche danno all’articolazione.

Prima azione: spegnere l’infiammazione acuta

Qualunque sia il trauma, la prima reazione delle nostre articolazioni è scatenare una reazione infiammatoria. Gran parte dei sintomi dopo una distorsione al ginocchio sono dovuti a questo. Limitarne l’intesità aiuta a stare subito meglio. Un ginocchio meno infiammato si presta anche meglio ad accertamenti di secondo livello come una risonanza magnetica. Un ginocchio meno infiammato si può visitare meglio da parte dell’ortopedico.

Un algoritmo da seguire sempre comprende 4 elementi.

Riposo

Permettete alla vostra articolazione di riposare. Potete anche non mettervi a letto completamente, ma evitate di sovraccaricare il ginocchio camminando molto, stando a lungo in piedi o facendo scale. Cercate di mantenere il ginocchio esteso se state seduti o sdraiati.

Ghiaccio

Il ghiaccio è un buon sistema per ridurre l’infiammazione. Va applicato seguendo alcune semplici regole: mai a contatto diretto con la pelle, mai per più di 15-20min consecutivi, ripetere l’applicazione 5 volte al giorno nelle prime 48 ore. Esistono varie forme di ghiaccio: i semplici cubetti, delle sottilette di gel da congelatore che hanno il vantaggio di non bagnare e di adattarsi alla forma del ginocchio, la crioterapia avanzata noleggiabile in negozi di ortopedia.

Compressione

Non si conosce il motivo, ma molti pazienti sentono un beneficio a bendare il ginocchio. Anche in questo caso conviene seguire alcune semplici regole: la compressione non deve essere così elevata da rallentare o impedire la circolazione, il bendaggio va tolto di notte, non deve essere prolungato oltre le 48 ore.

Elevazione

Mantenere il ginocchio sollevato aiuta a non farlo gonfiare. E’ buona norma tenere il piede sollevato rispetto al resto del corpo durante il sonno e 2-3 volte durante la giornata. Questo favorisce il riassorbimento degli edemi e migliora la circolazione ematica.

Seconda azione: applicare principi di trattamento avanzato

Dopo i primi 3 giorni di protocollo base, possiamo introdurre una nuova fase di trattamento più avanzato.

Uso del caldo

Se gonfiore e infiammazione dei primi giorni dopo l’episodio di distorsione del ginocchio sono risolti, il dolore potrebbe derivare ora da una rigidità o contratture muscolari. In questo caso l’applicazione di caldo potrebbe fare la differenza. Come per il ghiaccio le applicazioni devono essere di circa 20 minuti, ripetibili da 3 a 5 volte al giorno. I metodi per riscaldare sono molteplici: asciugamani caldi, borse dell’acqua calda, bagni, docce, sauna, uso di termofori riscaldabili in microonde.

Uso di topici antinfiammatori

Localmente alcuni prodotti possono daree una mano. Esistono per esempio formulazioni molto efficaci di argilla che possono essere fatte seccare sulla pelle dando un beneficio sui sintomi e aiutando a riassorbire versamenti intrarticolari. Il modo migliore per applicare l’argilla è lasciarla seccare proteggendola con una benda traspirante di cotone durante tutta la notte. Creme a base di Arnica ad elevata concentrazione possono dare un beneficio, ma vanno massaggiate 3-4 volte al giorno per essere efficaci. Se non si ha il tempo per lunghe applicazioni esistono cerotti che danno un lento e continuo rilascio locale di farmaci antinfiammatori per tutta la giornata.

Uso di antinfiammatori orali

Possono essere utilizzati sotto indicazione medica. Evitate trattamenti prolungati con questi farmaci che possono essere molto dannosi specialmente per lo stomaco. Se il dolore e il gonfiore causati non sono importanti evitate di prenderli. Ricordate che il processo infiammatorio è parte della guarigione della distorsione al ginocchio e va ridotto solo se veramente necessario per un dolore o un gonfiore intensi. Soprattutto evitate trattamenti fai da te che possono causare gravi danni alla salute.

Terza azione: capire se ci siamo fatti davvero male

Questo a parte il controllo iniziale dei sintomi è fondamentale per la prognosi e per il trattamento. Esistono dei segni clinici che possono indirizzare in questo. Ci vuole sensibilità ed esperienza per interpretarli correttamente e il consiglio è sempre di rivolgervi al vostro ortopedico di fiducia per una visita. I criteri generali per capire se una distorsione di ginocchio abbia causato o meno dei danni all’articolazione sono: la sensazione di strappo/rottura durante la distorsione, il gonfiore immediato, la presenza di blocchi dell’articolazione, la presenza di cedimenti continui.

Strappo/rottura nella distorsione al ginocchio

In caso di lesioni legamentose o meniscali è molto frequente avere percepito un rumore di strappo durante il trauma. Viene proprio sentito un “crack” durante l’infortunio che ha provocato la distorsione al ginocchio. L’associazione con delle rotture franche di questa sensazione riferita dal paziente è molto alta.

Gonfiore immediato

Generalmente il gonfiore immediato dopo una distorsione di ginocchio è un segno di emartro. L’emartro è un saguinamento interno all’articolazione. Menischi e legamenti quando si rompono sanguinano. Esattamente come dopo una ferita da taglio sulla pelle. Essendo l’articolazione una camera chiusa, è facile che dopo un trauma se qualcosa si rompe possa riempirsi in fretta. Ecco perchè un gonfiore immediato che non può ancora essere di natura infiammatoria è un segno prognostico negativo per lesioni legamentose o meniscali.

Blocco dell’articolazione

Oltre un blocco doloroso delle prime 24-48 ore dal trauma, un blocco persistente del ginocchio deve essere trattato con sollecitudine. E’ sempre necessario in tal caso rivolgersi ad un ortopedico o per via di un pronto soccorso oppure se possibile rivolgendosi direttamente all’ortopedico di fiducia. Il blocco può avere cause molto differenti tra loro, ma pone sempre il sospetto di una lesione meniscale importante o in seconda analisi di una lesione legamentosa.

Cedimenti continui

La presenza di instabilità marcata dopo una distorsione al ginocchio è un segno negativo, generalmente associato a lesioni legamentose multiple o talvolta a pseudo cedimenti da lesioni meniscali. Anche in questo caso è fondamentale una visita ortopedica sollecita.

Quarta azione: principi di riabilitazione e tempi di recupero

Dopo aver escluso dei danni all’articolazione causati dalla distorsione di ginocchio i tempi di recupero possono essere abbreviati grazie alla riabilitazione.

La base del fai da te è il rinforzo muscolare del quadricipite, cosa che può essere sufficiente per una persona dalle basse richieste funzionali. Per i più attivi una scheda riabilitativa simile a quella per riabilitare un ginocchio dopo la ricostruzione chirurgica del crociato può essere seguita (NB non tutti gli esercizi sono adatti a tutte le distorsioni: consultate il medico prima di eseguirli a scatola chiusa).

Chi invece ha velleità sportive più intense è meglio che venga seguito da un professionista: un fisioterapista è in grado di affiancare ad un recupero muscolare corretto anche una serie di esercizi di ginnastica propriocettiva essenziali per il recupero funzionale post-infortunio, mentre per il ritorno allo sport il preparatore atletico laureato in scienze motorie può seguire passo passo l’atleta nel recupero del vero gesto sportivo. Entrambe le cose sono difficilmente ottenibili con il fai da te.

Quinta azione: quando è necessaria la chirurgia

Quando l’ortopedico riscontra la presenza di segni clinici suggestivi di lesione legamentosa o meniscale durante la visita medica, la chirurgia può essere un passo essenziale per il ritorno alla normalità. Il legamento crociato anteriore assente è un tipo di lesione che in esito di distorsione di ginocchio non si ripara spontaneamente. Pazienti attivi hanno sempre un vantaggio a ricostruirlo con tecniche chirurgiche mini-invasive in artroscopia.

Allo stesso modo lesioni meniscali traumatiche devono essere riparate o rimosse. Danni cartilaginei di femore o tibia possono essere aiutate nella loro guarigione. Nei casi più gravi anche piccole fratture possono meritare un trattamento. Anche l’AAOS americana dedica una pagina di approfondimento per le distorsioni di ginocchio che può aiutare chi vuole capire di più.

Il messaggio finale dunque è: dopo una distorsione di ginocchio la prima arma a nostra disposizione è il trattamento conservativo.

Di fronte a sintomi importanti o dolore che non migliora con le comuni azioni terapeutiche, il consulto con l’ortopedico diventa fondamentale per concertare insieme il migliore approccio terapeutico.

Le lesioni dei legamenti del ginocchio: impatto clinico per il medico di famiglia

Come gestire le lesioni dei legamenti del ginocchio: una guida per il medico di famiglia

Quante volte capita nell’attività clinica quotidiana di doverci confrontare con una lesione dei legamenti del ginocchio. E’ stato possibile parlarne durante il corso per medici di famiglia svoltosi a Firenze.

Il caso tipico di presentazione delle lesioni dei legamenti del ginocchio è quello di un paziente giovane, spesso poco allenato e non professionista, che giocando a calcetto nel fine settimana ha una distorsione al ginocchio. Il sabato si fa male, la domenica pensa ancora di farcela, il lunedì entra in ambulatorio con un ginocchio gonfio e dolente.

Generalmente il paziente ha avuto la sensazione di rumore da strappo, come un “crack” interno durante la distorsione.

Presentazione clinica

Generalmente il paziente affetto da lesioni dei legamenti è un paziente che sente insicurezza e cedimenti nel ginocchio, ha un’articolazione gonfia e dolente e deve usare i bastoni per camminare. Spesso non stende bene la gamba ed è limitato anche nella flessione completa per il dolore.

Esami da richiedere

Il legamento crociato anteriore è profondo e circondato da strutture ossee che gli ultrasuoni non riescono a penetrare. Per questo motivo non ha molto senso richiedere l’ecografia diagnostica.

La radiografia è spesso inutile e aspecifica. frattura segondSolo un caso particolare può essere ben identificato e risulta indicativo della lesione. Si tratta della frattura di Segond che consiste in un’avulsione di un frammento d’osso laterale presente quando la distorsione è correlata ad un incidente in varo ed intrarotazione. Il più delle volte comunque la lastra risulta negativa.

La TAC può essere usata nei pazienti che non possono eseguire la RMN per esempio perché portatori di Pace Maker.

La RMN resta il gold standard per la valutazione di tale problematica e ci fornisce la migliore valutazione possibile delle condizioni del legamento. Non è un esame da richiedere urgentemente, anche perché l’imbibizione dei tessuti può rendere difficile l’interpretazione del risultato dell’esame. Un reperto frequente dopo le distorsioni è la presenza di edemi ossei da impatto osteocondrale. Tali reperti vanno seguiti nel tempo per valutarne l’evoluzione, generalmente benigna.

Il trattamento immediato nell’attesa di esami diagnostici

Buona norma in caso di gestione del problema ambulatorialmente è mettere il paziente a riposo usando bastoni a solo scopo antalgico. Il paziente può caricare quello che vuole del suo peso ma usa le stampelle per l’equilibrio e per evitare il dolore.

Nei casi in cui alla valutazione clinica l’insabilità sia macroscopica e clamorosa, ci troviamo probabilmente di fronte ad una lesione legamentosa multipla e può essere necessario l’uso di una ginocchiera che invece nelle lesioni isolate non è necessaria. Lo specialista ortopedico può aiutare nella gestione del versamento eseguendo artrocentesi con immediato beneficio sul dolore.

Aspetti riabilitativi

A meno di casi particolari (vedi lesioni multiple), le lesioni del legamento crociato anteriore non vanno immobilizzate. Il paziente, anzi, deve essere spinto al recupero del movimento completo e alla ginnastica isometrica di mantenimento del tono muscolare.

Una lesione dei legamenti del ginocchio può guarire?

La lesione del legamento crociato anteriore non può guarire da sola. Il legamento è infatti troppo poco vascolarizzato e generalmente si distacca dal femore arrotolandosi sul crociato posteriore e formando una distanza dall’osso che impedisce una qualsivoglia guarigione all’osso.

Quando sospettare lesioni dei legamenti dei collaterali?

L’evenienza più tipica è una lesione del collaterale mediale da trauma diretto che spinge il ginocchio in valgo. Con una prova di stress in varo-valgo si può identificare il problema. Fortunatamente le lesioni del collaterale mediale sono benigne generalmente, e l’intensa vascolarizzazione permette il più delle volte la cicatrizzazione. Se la lesione è di grado elevato l’immobilizzazione in ginocchiera permette una guarigione migliore.

Le lesioni del crociato anteriore: quando non operare?

L’indicazione al trattamento conservativo basato su ginnastica di rinforzo muscolare e propriocettiva, può essere proposta in alcuni casi nonostante che alla RMN si sia trovata una lesione legamentosa.
Generalmente si tratta di persone poco attive per cui la pratica sportiva è occasionale e a basso livello, che non sentono alcuna instabilità nelle attività quotidiane e hanno un’instabilità clinica modesta. In tali pazienti è da consigliare attività sportiva a basso impatto (bicicletta e nuoto). Eventualmente l’uso di una ginocchiera protettiva specifica nelle attività ad alto impatto (ad esempio la settimana bianca sugli sci).

Quando operare una lesione del legamento crociato?

Tutte le volte che il paziente lamenta un’instabilità clinicamente importante nelle attività quotidiane e nello sport l’intervento è indicato per evitare i danni che l’assenza del legamento produce sul ginocchio. In particolare, il rischio di nuove distorsioni che producano danni meniscali e cartilaginei. Si tratta di pazienti che non vogliono rinunciare all’attività sportiva che svolgono con costanza e non riescono più a fare con il legamento rotto.

I tempi per la chirurgia

La ricostruzione dei legamenti del ginocchio viene eseguita raramente in acuto. La riabilitazione infatti può essere molto impegnativa e tale approccio è consigliato solo allo sportivo professionista oppure a chi ha un ginocchio in blocco con una lesione meniscale a manico di secchio.
Il più delle volte la ricostruzione può avvenire a 4-6 mesi di distanza dopo aver disinfiammato il ginocchio, recuperato il movimento, valutato l’evoluzione di possibili danni condrali e recuperato il tono muscolare.

I tipi di ricostruzione possibile

Essenzialmente si usano tre tipologie di innesto: i tendini flessori della coscia, il tendine rotuleo o il tendine quadricipitale, il trapianto da donatore.
Ogni tipo di innesto ha vantaggi e svantaggi che vanno ponderati e affrontati con il paziente.
Per una discussione specifica rimando alla pagina del sito in cui viene trattata la chirurgia ricostruttiva del LCA.

Problemi comuni nel postoperatorio

Quello che il medico può vedere nel percorso di recupero dopo l’intervento di riparazione dei legamenti del ginocchio sono:

  • versamento articolare: può essere trattato con successo sul controllo dei sintomi dolorosi mediante aspirazione del ginocchio.
  • ematomi: spesso riguardano la coscia in relazione al prelievo dei tendini flessori e scendono per gravità alla gamba e al polpaccio. La risoluzione è legata al tempo e può essere facilitata da applicazioni di Tecarterapia, impacchi caldo-umidi e riduzione della terapia eparinica antitrombosi.
  • la febbre: è comune nei primi 3 giorni post-intervento. Diventa preoccupante se rimane costante con brivido e si prolunga oltre tale soglia.

Problemi a distanza

In alcuni casi la sintesi dell’innesto (viti, bottoni, barrette) può dare fastidio. La risoluzione è la rimozione in anestesia locale.

Scoperto un nuovo legamento del ginocchio: il legamento antero-laterale.

Anatomia del ginocchio: scoperto un nuovo legamento antero-laterale.

Un gruppo di chirurghi Belgi, ripercorrendo le tracce di un celebre chirurgo dell’Ottocento, ha precisamente descritto e documentato l’esistenza di un nuovo legamento nel ginocchio, il legamento antero-laterale (J. Anat. (2013) 223, pp321-328 – Anatomy of the anterolateral ligament of the knee – Steven Claes, Evie Vereecke, Michael Maes, Jan Victor, Peter Verdonk and Johan Bellemans).
Il nostro antesignano aveva ipotizzato l’esistenza di suddetto legamento per l’osservazione frequente di una piccola frattura di osso in corrispondenza dell’inserzione di tale legamento. Se l’osso si rompe, aveva pensato, è perché viene trazionato da una struttura molto robusta: un legamento. Qualche mese fa con metodiche moderne di dissezione anatomica questo legamento è stato trovato e precisamente descritto.

Risvolti pratici della scoperta del legamento antero-laterale

Un bel punto di partenza considerando il continuo sforzo dell’era moderna nel tentativo di riprodurre con la massima precisione anatomica la stabilità del ginocchio. Infatti uno degli obiettivi più ambiziosi della comunità scientifica consiste nel ristabilire la stabilità rotatoria dopo la ricostruzione del crociato anteriore. Questo tipo di stabilità sembra essere fornita dal legamento appena scoperto.

Una rottura del legamento antero-laterale può essere una ragione per cui alcune persone non riescono a tornare allo stesso livello di attività dopo una chirurgia ricostruttiva del legamento crociato. La stragrande maggioranza delle persone dopo una riparazione del crociato possono tornare allo sport senza alcun problema. Ma per alcuni pazienti c’è ancora qualcosa che non va, ci sono piccoli episodi di cedimento o microinstabilità nello sport.

Proprio il nuovo legamento potrebbe avere un ruolo in questa piccola percentuale di pazienti con problemi residui. Un segno indiretto di questa non perfetta instabilità consiste nell’elevata frequenza di Artrosi dopo 15 anni dalla ricostruzione del crociato.

E se davvero questo nuovo legamento potesse rendendo più stabile il ginocchio migliorare anche questo versante? Andiamo con ordine.

Un po’ di storia

Nel 1876 il Francese Paul Segond, scrisse un articolo parlando di una “banda perlacea, resistente, fibrosa” nella parte antero-laterale del ginocchio. Tale reperto venne anche correlato alla presenza di una tipica frattura da strappo che si verifica proprio in seguito ad una distrazione di tale legamento e che determina una instabilità di ginocchio. Il gruppo di ricercatori Belgi ha quindi deciso di identificare e descrivere con precisione tale legamento.

Si sono dunque messi in opera per verificarne la presenza come entità distinta in 41 ginocchia di cadavere. I principali risultati dello studio sono stati due. Prima di tutto la costante presenza di tale struttura in tutte le ginocchia esaminate. In secondo luogo è stata definita con precisione origine ed inserzione di tale legamento in maniera indipendente da tutto il resto.

Data la sua posizione anatomica all’estremo antero-laterale del ginocchio, gli autori ipotizzano una funzione di stabilizzazione in rotazione interna, in accordo con Segond che descriveva una tensione costante nella rotazione interna forzata. Nelle dissezioni il legamento risultava teso tra i 30 e i 90° di flessione. Inoltre dato che la frattura di Segond è considerata come tipica della lesione del crociato anteriore, questo è un ulteriore elemento che il legamento appena scoperto abbia un ruolo nelle instabilità rotatorie che sono riscontrabili in molti pazienti affetti da lesione di crociato.

Tale scoperta potrebbe avere una grande rilevanza clinica proprio per queste considerazioni. Associare pertanto la ricostruzione di crociato con una ricostruzione del legamento antero-laterale potrebbe migliorare i nostri risultati.

I commenti della comunità scientifica

Scott Rodeo, Capo della Chirurgia Ortopedica dell’Hospital for Special Surgery di New York, ha dichiarato: “è un lavoro provocatorio che ci ha fatto aprire gli occhi”. Pur non essendo coinvolto direttamente nella pubblicazione, ha potuto ascoltare una presentazione congressuale del lavoro. “Sapevamo da anni dell’esistenza di un tessuto fibroso e duro in questa posizione, immaginavamo che quest’area giocasse un ruolo importante nella stabilità del ginocchio. Non si tratta dunque di una vera e propria scoperta, ma di una ri-scoperta che ci fa concentrare nuovamente le attenzioni su questa struttura”.

Bellemans, il chirurgo che ha coordinato la ricerca, dichiara che l’80% dei suoi pazienti con un crociato rotto hanno anche una rottura del legamento Antero-Laterale. Negli ultimi anni lui e il suo team hanno stabilmente riparato anche questo legamento durante la chiurgia ricostruttiva del legamento crociato anteriore, ma è ancora troppo presto per dire se questo trattamento aggiuntivo possa realmente influenzare il risultato clinico.

Ma allora perchè i medici hanno per anni trascurato questo legamento? Bellemans dice che non è facile capirlo, è un cambiamento culturale che diventa necessario per cominciare ad esplorare e conoscere questa struttura.

Serve del tempo per trasferire questa scoperta a livello clinico

Ovviamente tra l’ipotesi e la dimostrazione nella pratica clinica corre una certa distanza e bisognerà verificare su modelli biomeccanici la possibilità di tale evenienza. Ma il passato insegna che la ricerca è sempre fruttuosa nell’ottenere nuova conoscenza.

Lo studio pazzo e intenso sulla ricostruzione a doppio tunnel del crociato, pur essendosi rivelata una enorme complicazione di tecnica senza i risultati sperati in termini di stabilità, ha indubbiamente mosso tutti i chirurghi verso una maggiore attenzione all’anatomia, cosa che sicuramente farà anche il legamento Antero Laterale appena scoperto.

Messaggio pratico per il lettore

In estrema sintesi. Esiste un legamento sottovalutato che potrebbe essere importante per mantenere il ginocchio stabile nelle torsioni e nei cambi di direzione, specialmente associato alla rottura del legamento crociato anteriore.

La ricerca in ortopedia continua a fornirci nuove informazioni per migliorare il nostro approccio alla chirurgia. Uno specialista esperto deve continuare ad aggiornarsi e comprendere quali delle nuove acquisizioni possano contribuire a migliorare davvero la qualità delle cure per il paziente. La spinta della ricerca, anche quella di base, rimane fondamentale in questo percorso.

Prevenire gli infortuni nello sport: il basket

La pallacanestro è nata nel 1891 dalla mente del dottor James basketNaismith che ebbe l’idea di utilizzare un pallone da calcio e due cesti sfondati per la raccolta delle pesche. Oggi il basket per la sua alta velocità assomiglia appena al gioco originale. Proprio nella velocità estrema del gioco risiede il rischio di infortuni. Si stima che ogni anno si verifichino più di 1,6 milioni di infortuni durante l’attività sportiva legata al basket.

Quali sono gli infortuni più frequenti durante il gioco del Basket?

Distorsioni di caviglia

Il metodo più comunemente usato è il Riposo-Ghiaccio-Compressione-Elevazione. Caso per caso può essere valutata la necessità di ricorrere ad un esame radiografico (di aiuto sono i Criteri di Ottawa) sulla base di gonfiore, ematoma e dolore. Una valutazione medica per escludere danni che necessitino un trattamento ulteriore è comunque spesso indicata.

Dita insaccate

Succede quando la palla impatta sulla punta delle dita provocando gonfiore e dolore di una singola articolazione. Ghiaccio e legatura del dito insieme al dito vicino determinano un sollievo dei sintomi e spesso rendono possibile il ritorno in campo immediato dell’atleta. Se il problema persiste può essere necessario RX e consulto medico.

Lussazioni di spalla

Una lussazione vera e propria richiede il ricorso al pronto soccorso per la riduzione e l’esame radiografico. Spesso il trattamento proposto è l’immobilizzazione fine se stessa. Nell’atleta spesso è opportuna una valutazione rapida con una RMN per valutare l’entità del danno e proporre modifiche al trattamento standard. Un capitolo apposta sulle instabilità è presente nel sito. Sublussazioni e microtraumatismi ripetuti richiedono invece un trattamento specifico e un’attenta visita medica per essere inquadrati.

Distorsioni di ginocchio

Il basket richiede un continuo cambio di direzione e di velocità con uno stress notevole per legamenti e menischi. Danni al collaterale mediale sono comuni e possono essere trattati con successo in maniera conservativa. Cosa diversa sono le lesioni del legamento crociato anteriore possibili nei cambi di direzione e nell’atterraggio dopo il salto. Una lesione completa del crociato determina la necessità della chirurgia.

Come si possono prevenire gli infortuni?

  1. Eseguire una visita medica con il proprio Ortopedico di fiducia che può correggere e prevenire situazioni di rischio per l’atleta.
  2. Fare attenzione ad una corretta idratazione: non aspettate di sentire la sete per bere
  3. Fate attenzione alle condizioni ambientali: caldo e umido eccessivi possono causare colpi di calore
  4. Eseguite sempre una scrupolosa preparazione fisica prima dello sport: spesso sono proprio gli sportivi occasionali a farsi i danni peggiori.
  5. Dopo un periodo di inattività ritornate allo sport di contatto attraverso un percorso di esercizio aerobico, rinforzo muscolare e miglioramento dell’elasticità.
  6. Evitate danni da sovraccarico funzionale prolungato: gli sportivi più longevi sono quelli che si prendono delle pause. Evitate il sovraccarico e la spinta all’allenamento sportivo intenso a cui le società spesso sottopongono gli atleti anche molto giovani. Ascoltate il vostro corpo e riducete tempo e intensità di allenamento se avete dolore o fastidio durante l’attività.

Lesioni del legamento crociato posteriore

Anche il legamento crociato posteriore si rompe. La causa traumatica più frequente è un trauma diretto sul davanti del ginocchio verso l’indietro. Questo trauma è comunemente detto “trauma cruscotto”. In esso un colpo violento viene assestato sulla tibia dall’avanti all’indietro con il ginocchio flesso a 90°.

Dal momento che in questa posizione tutti i legamenti del ginocchio sono a riposo (non in tensione), tutta la forza viene scaricata direttamente sul legamento crociato posteriore. Allo stesso modo una caduta sul ginocchio flesso può determinare la stessa lesione. Tale trauma può accadere in chi svolge sport come il calcio.

Meccanismi traumatici meno frequenti sono traumi in estensione o una combinazione di rotazione interna della tibia e stress in varo.

I sintomi della lesione del legamento crociato posteriore

La lesione del legamento crociato posteriore si può presentare isolata o associata con altre lesioni lamentose.

Clinicamente una lesione acuta del legamento crociato posteriore si manifesta anche solo esclusivamente con un dolore nella parte dietro al ginocchio (detta poplite). Nei traumi più importanti si possono associare delle fratture e a quel punto la diagnosi diventa molto più facile. Purtroppo però spesso anche lesioni importanti possono essere silenti. In una lesione isolata del legamento crociato posteriore può anche essere difficile la valutazione clinica se non si sospetta l’esistenza della lesione, tanto che può essere confusa dai meno esperti come la lesione del legamento crociato anteriore.

Cronicamente la lesione del legamento crociato posteriore si manifesta più con dolore che con instabilità. Il dolore è di solito localizzato nella parte interna del ginocchio e nella parte anteriore. Ciò è dovuto all’aumento dei carichi del compartimento mediale e ad un effetto di iper pressione sulla rotula dovuta alla lesione del legamento.

La carenza quasi totale di sintomi di instabilità è dovuta al fatto che una lesione isolata del legamento crociato posteriore provoca un’instabilità massima con il ginocchio in flessione e rotazione esterna. In questa posizione raramente il ginocchio viene sollecitato durante l’attività sportiva.

Un’accurata visita medica associata ad una valutazione con esami strumentali radiografici e di risonanza magnetica possono porre diagnosi di lesione  al legamento crociato posteriore e dare eventualmente indicazione alla chirurgia.

L’intervento di riparazione della lesione del legamento crociato posteriore

La riparazione delle lesioni del legamento crociato posteriore può avvenire in artroscopia e prevede come per il legamento crociato anteriore il passaggio di un innesto di tendini autologhi o di allograft  attraverso tunnel scavati nell’osso.

Il rischio è che esattamente nella direzione in cui è necessario preparare il tunnel tibiale è situato il fascio vascolo-nervoso della gamba. Ciò rende molto delicata la preparazione dello stesso. Per minimizzare questo rischio la tecnologia è venuta incontro agli ortopedici. Esistono oggi strumentari chirurgici dedicati con cui è possibile eseguire la ricostruzione scavando tunnel in senso retrogrado invece che anterogrado.

Potete vedere un esempio di tale tecnica nel filmato seguente.

Anatomia del ginocchio

Il ginocchio e le sue componenti

Qui trovate alcune immagini che aiutano a capire come è fatto il nostro ginocchio, con le sue componenti ossee, legamentose, muscolo-tendinee.

I legamenti del ginocchio

 Ginocchio

I legamenti sono come dei tiranti che stabilizzano il ginocchio nei diversi piani dello spazio e nelle diverse posizioni che può assumere. Possono essere paragonati a delle cime da ormeggio di una barca che, con opportuni incroci, mantengono la possibilità di movimenti elastici rispetto alla banchina, senza che avvengano indesiderati contatti.

Legamenti e stabilità

La stabilità del ginocchio, come per una barca in banchina, è fondamentale per la sua corretta funzione. Una instabilità cronica del ginocchio deriva dalla rottura dei legamenti,
 ginocchioche sono le cime d’ormeggio del ginocchio, e determina l’insorgenza di una complessa sofferenza dell’articolazione.

L’articolazione lavora male provocando “contatti” indesiderati che determinano usura della cartilagine e lesioni meniscali.

 

Che cos’è il menisco

Il menisco è una struttura fibro-cartilaginea fatta a semiluna che si interpone tra le superfici articolari d ginocchioi tibia e femore nel ginocchio

 ginocchio

 

 

 

I ruoli del menisco: la DISTRIBUZIONE DEI CARICHI

Le ossa che costituiscono il ginocchio possono essere pensate come una sfera che appoggia su un piano. Il contatto tra questi due solidi si riduce ad una superficie piccolissima. Chi ha un minimo di confidenza con la fisica può immaginare che proprio in questo punto sarà concentrata la trasmissione di tutte le forze.

Per capirci meglio: voi camminereste mai con dei bei tacchi a spillo sulla neve fresca? Molto meglio ampliare il più possibile la superficie di contatto con delle racchette da neve per non sprofondare!

Il menisco fa proprio questo: amplia la superficie di contatto distribuendo i carichi.

I ruoli del menisco: la STABILITA’

Sempre pensando alla nostra sfera, pensiamo come sia libera di muoversi scivolando su un piano. Anche in questo caso il menisco dà una mano abbracciando il femore e inserendosi stabilmente in maniera diretta e indiretta sulla tibia.

Questo effetto frenante diventa ancora più important ginocchioe quando vengono lesionati gli stabilizzatori principali del ginocchio: i legamenti.

 

I ruoli del menisco: NUTRIMENTO e LUBRIFICAZIONE

Le cartilagini che ricoprono l’articolazione del ginocchio sono prive di vasi sanguigni e quindi di un nutrimento autonomo. Per essere nutrite devono essere continuamente bagnate dal liquido articolare, ricco in acido ialuronico.

Il menisco facilita la distribuzione del liquido articolare sulle cartilagini: ne assicura pertanto la vitalità e la buona salute, oltre che la lubrificazione.

I ruoli del menisco: AMMORTIZZAZIONE

Chi andrebbe a giocare a basket con dei mocassini di cuoio? La presenza dei menischi garantisce l’ammortizzazione dei carichi come la suola delle scarpe da ginnastica sotto i piedi, evitando che le cartilagini subiscano degli impatti tali da danneggiarle

Riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore

Ecco una scheda con la spiegazione passo passo della rieducazione da seguire preparandosi oppure in seguito ad un intervento di ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore.

Il documento allegato potrebbe non prestarsi al vostro specifico caso: consultate quindi il vostro medico prima di eseguire qualsiasi esercizio in esso indicato.

Chirurgiarticolare.it e il suo staff non è responsabile dell’uso scorretto di questi contenuti!

Gli interventi di riparazione del legamento crociato anteriore

Esistono diverse tecniche chirurgiche in artroscopia che ricostruiscono il legamento crociato anteriore danneggiato

I legamenti del ginocchio, se trazionati fino ad una soglia superiore alla loro capacità elastica (circa 8-12% della loro lunghezza), possono andare incontro a significative lesioni e danneggiamenti. E’ come una cima d’ormeggio che si strappa.

Le lesioni del ginocchio possono riguardare i legamenti crociati o i legamenti collaterali.

Tra i legamenti del ginocchio, nella attività sportiva, particolarmente in seguito a distorsioni del ginocchio, è frequente che si verifichi una lesione del legamento crociato anteriore. Una lesione completa del legamento crociato anteriore determina sensazione di “uscita” del ginocchio. La sensazione è di una profonda instabilità del ginocchio, simile a uno “spostamento”, specialmente nei cambi di direzione improvvisi. La lesione del legamento crociato anteriore può presentari isolata o in associazione a lesioni dei legamenti collaterali e lesioni meniscali.

La chirurgia ricostruttiva del legamento crociato anteriore

Il legamento crociato anteriore rotto deve essere ricostruito per dare di nuovo al ginocchio la stabilità necessaria per svolgere al meglio le sue funzioni. Questa ricostruzione è oggi eseguibile interamente in artroscopia.

Esistono differenti tecniche che permettono al chirurgo di rispondere al meglio alle aspettative e alle necessità lavorative o ricreative di ogni singolo paziente. In questo modo è la chirurgia che si adatta al paziente e non viceversa.

RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE CON TENDINE ROTULEO

Mediante un’incisione centrale anteriore si preleva una parte del tendine rotuleo con due porzioni di osso di rotula e tibia. Si realizza un tunnel all’interno dell’osso che ospiterà il tendine rotuleo prelevato, in modo che esso si posizioni con l’orientamento più simile possibilie a quello del vecchio legamento sano. Si introduce il tendine prelevato all’interno dei tunnel e si fissa all’osso mediante diversi sistemi in modo che si integri perfettamente al loro interno.

I vantaggi sono la massima stabilità: infatti questa tecnica è spesso scelta da calciatori professionisti, preceduta e seguita da un importante percorso di riabilitazione del ginocchio ed è ancora il riferimento per la valutazione di tutte le nuove tecniche. Gli svantaggi sono una elevata aggressività nella sede di prelievo e una maggiore difficoltà riabilitativa iniziale per il paziente.

RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE CON TENDINI FLESSORI

Mediante una piccola incisione anteriore si prelevano due tendini flessori accessori della coscia chiamati semitendinoso e gracile. Questi tendini vengono quadruplicati e fissati tra loro mediante punti di sutura. Il prelievo viene eseguito con segno di incisione minima. Si realizza un tunnel all’interno dell’osso che ospiterà i tendini così preparati, in modo che si posizionino con l’orientamento più simile possibilie a quello del vecchio legamento sano. Si introducono i tendini all’interno dei tunnel e si fissano all’osso mediante diversi sistemi in modo che si integrino perfettamente al loro interno.

Vantaggi: stabilità paragonabile alla ricostruzione con il rotuleo anche se un po’ più elastica, riabilitazione più semplice, minori problemi sul sito di prelievo dell’innesto. E’ la tecnica utilizzata in oltre l’80% dei pazienti che ricostruiscono il crociato.

In questo video potete vedere l’aspetto di un legamento ricostruito con un singolo fascio utilizzando semitendinoso e gracile. L’aspetto delle immagini è dovuto al fatto che in artroscopia l’interno del ginocchio viene visualizzato sotto un flusso continuo di acqua che dilata gli spazi.

RICOSTRUZIONE ANATOMICA DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE

In tempi relativamente recenti è stata messa a punto una nuova tecnica ricostruttiva che mira a riprodurre esattamente l’anatomia del legamento crociato.

Questa tecnica ha come obiettivo il posizionamento del nuovo legamento nella sede e direzione più possibile simile a quella del legamento originario. Per riuscirci, si utilizzano strumenti di guida e vie di accesso dedicate. Al prezzo di una invasività leggermente superiore hanno il vantaggio di ottenere una maggiore stabilità del ginocchio.

In questo video potete vedere l’aspetto di un legamento ricostruito in maniera anatomica. E’ come se il legamento facesse la stessa “curva” di quello di un ginocchio sano. Inoltre in questo modo ogni possibilità di conflitto dannoso con il femore in estensione è eliminata.


RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE CON TECNICHE “ALL INSIDE”

Questa tecnica prevede l’esecuzione dei tunnel senza interrompere le corticali femorale e tibiale. Si lavora dall’interno per preparare i tunnel in maniera retrograda. Il principio di base sta nel rispetto massimo dell’articolazione. L’articolazione non viene messa in comunicazione con l’esterno e dovrebbe mantenere un micro-ambiente molto favorevole all’integrazione del nuovo legamento.

Inizialmente gli strumenti a disposizione erano un pò laboriosi. Si trattava di montare una rondella su un filo con estremità filettata, come illustrato in un video sul canale canale YouTube di Chirurgiarticolare.

In questo video potete vedere come fosse possibile scavare un tunnel dall’interno con il vecchio strumentario. Notate la necessità di una precisione millimetrica nell’ingaggiare nuovamente la fresa dopo aver realizzato il tunnel.

L’evoluzione della tecnica e dei materiali ha portato a metodiche sempre meno invasive e di meno difficile esecuzione.

In questo video potete vedere come il nuovo materiale permette di fare diventare un filo una fresa. Lo strumento aperto scava il tunnel, viene quindi richiuso ed estratto.

RICOSTRUZIONE DEL LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE CON ALLOGRAFT

In questo caso il nuovo crociato viene ricostruito con un tendine donato da un donatore d’organi. Questo tendine (“allograft”) viene scelto in base alle necessità dell’individuo. Il tendine viene opportunamente preparato. Si realizza un tunnel all’interno dell’osso che ospiterà il tendine in modo che esso si posizioni con l’orientamento più simile possibile a quello del vecchio legamento sano. Si introduce il tendine prelevato all’interno dei tunnel e si fissa all’osso mediante diversi sistemi in modo che si integri perfettamente al loro interno.

Vantaggi: riabilitazione molto più semplice. Svantaggi: può perdere la tensione originaria negli anni rendendo un po’ più elastico il ginocchio. Generalmente consigliato per i pazienti sopra 40 anni che vogliono ridurre l’instabilità dell’articolazione senza avere un grosso impatto riabilitativo.

Lesione dei collaterali

Le lesioni dei collaterali possono essere isolate o associate ad altre lesioni legamentose o a lesioni meniscali. Se isolate possono, a seconda delle personali esigenze del paziente, essere trattate conservativamente o chirurgicamente.

Se associate ad altre lesioni è di solito preferibile procedere ad un intervento chirurgico riparativo o ricostruttivo combinato di tutte le lesioni.

La riabilitazione

La riabilitazione dopo l’intervento prevede il seguente percorso.

1 mese circa di stampelle, 3 mesi di riabilitazione serrata (al terzo mese solitamente può essere cominciata la corsa sul tappeto). A partire dal 6°mese si può tornare allo sport (meglio se dopo aver eseguito una RMN di controllo per valutare la sinovializzazione del legamento).

Qui una scheda dettagliata per la riabilitazione.

 

Open chat
Serve aiuto?
Benvenuto, questo numero riceve solo messaggi di testo, non chiamate o messaggi vocali.
Si possono porre brevi quesiti medici e il Dottor Castellani risponderà alle tue domande prima della visita medica.