La riparazione biologica della cuffia dei rotatori

La frontiera della riparazione tendinea? La biologia

Negli ultimi 15 anni la chirurgia della spalla ha visto un’evoluzione della tecnica e delle procedure come nessun’altra articolazione del corpo umano. Siamo passati da interventi a cielo aperto con il taglio, all’uso dell’artroscopia. Siamo evoluti da interventi di ore a ottime riparazioni eseguibili in 30-40 minuti di intervento mini invasivo. Abbiamo avuto dalle aziende materiali sempre migliori per le riparazioni dei tendini lesionati della cuffia dei rotatori. Eppure ancora oggi abbiamo dei fallimenti in questa complessa soluzione al problema della riparazione dei tendini della cuffia dei rotatori. Vediamo in questo articolo come è cambiato l’approccio alla riparazione delle lesioni della cuffia dei rotatori in epoca moderma.

Come sono cambiati i punti deboli della chirurgia

Il primo problema chirurgico che abbiamo affrontato negli anni 90 era riuscire a vedere bene con le telecamere dentro un’articolazione così complessa come la spalla. Si tratta di muoversi in spazi angusti che possono sanguinare durante la chirurgia. Nonostante tutto questo i sistemi di pompa artroscopica e l’evoluzione delle anestesie hanno consentito di controllare questo problema. Il punto si è dunque spostato su come legare i tendini rotti all’osso da cui si sono staccati.

Dalla mobilizzazione delle ancore alla rottura dei fili

Le ancore ossee sono state il primo problema. Essendo impossibile la tecnica ago e filo usata in chirurgia tradizionale il sistema si è evoluto sviluppando mini viti da inserire nell’osso per collegare i fili della riparazione. Il disegno si è evoluto cosi tanto nel tempo da portare ad ancore iper-resistenti di titanio, poi riassorbibili e ora virtualmente assenti mediante ancoraggi tutti di filo. Il problema è passato dunque ai fili che si strappavano sotto la tensione degli annodamenti. Anche questo è stato risolto mediante fili ad elevata resistenza che oggi equiparano la tenuta di un cavo d’acciaio. Inoltre l’aggressività del filo sul tendine è stata affrontando trasformando i fili in fettucce con scarsissimo effetto di taglio sul tendine riparato. Ad oggi possiamo dire che il mercato offre fissazioni per tutti i gusti che hanno superato tutti i più comuni problemi di riparazione dei tendini.

La biologia alla base della mancata guarigione

Eppure la letteratura scientifica riporta fallimenti dal 10 al 70% delle riparazioni eseguite con tecniche moderne. La grande variabilità dei risultati dipende certamente da quanto in fretta si opera una lesione e da quanto sia grande e degenerata la lesione che viene riparata. La motivazione del fallimento sembra legata principalmente alla capacità di guarigione biologica dei tessuti che se degenerati stentano a cicatrizzare favorendo nuove rotture. Il cardine del decennio 2020-2030 sarà quello di trovare un modo di aumentare la biologia e le capacità riparative del tendine sovraspinato lesionato per ottenere percentuali di guarigione superiori al 95% in tutte le categorie di pazienti. Vediamo quali siano ad oggi le tecniche più promettenti per migliorare il successo delle nostre riparazioni della cuffia dei rotatori.

Come migliorare la biologia per ottenere risultati migliori

Migliorare la biologia della cuffia dei rotatori rotta deve essere il pilastro di ogni procedura di riparazione tendinea. Ci sono accorgimenti semplici di tecnica che permettono già di ottimizzare il nostro risultato, ci sono poi aiuti biologici esterni che possono essere sfruttati a tutto vantaggio della guarigione tendinea.

La preparazione del tendine

Prima di tutto la preparazione dei tessuti. La cuffia dei rotatori lesionata perde vitalità nel tempo. La prima cosa più importante dunque consiste nel rivitalizzare i tessuti. Questo si può fare pulendo molto bene il tendine e il letto osseo per farlo sanguinare prima della riparazione. La chirurgia inoltre deve essere rapida e poco invasiva sui tessuti. Si è visto infatti che la borsa sottoacromiale contiene una grande quantità di cellule mesenchimali indifferenziate che favoriscono la guarigione. Se si esegue una borsectomia troppo radicale possiamo perdere il ruolo di questo tessuto nella guarigione biologica.

Uso di ancore bio-induttive

La scelta delle ancore può influenzare la guarigione del tendine della cuffia dei rotatori. Un’ancora che permette la fuoriuscita di cellule dal midollo osseo certamente favorirà una migliore guarigione. Esistono oggi ancore ampiamente traforate per consentire una perfetta integrazione con l’osso e la fuoriuscita delle cellule mesenchimali. Esistono anche ancore tutte di filo che minimizzano l’invasione dell’osso.

Uso di innesti di collagene

Da qualche anno abbiamo a disposizione per la riparazione membrane che favoriscono la guarigione del tendine aumentandone la potenzialità biologica riparativa. Queste membrane vengono usate a copertura della riparazione eseguita e agiscono come una guida per le cellule per ottenere la guarigione. Uno studio pubblicato recentemente ha mostrato un netto miglioramento del tasso di guarigione della lesione tendinea studiato con risonanza magnetica ed ecografia.

La procedura comporta un minimo aumento del tempo chirurgico e si è dimostrata sicura e riproducibile.

Lo stimolo con fattori di crescita

L’uso delle membrane permette inoltre di combinare ulteriori stimoli che si ottengono aggiungendo al di sotto del rinforzo di collagene il risultato di una estrazione di fattori di crescita dal sangue periferico in modo da stimolare la guarigione ulteriormente. In questo caso la membrana fa da spugna per trattenere e concentrare l’estratto piastrinico mantenendolo in continuità con la lesione riparata.

L’uso di cellule staminali

Un’ulteriore progressione che è tuttavia sperimentale potrebbe considerare di aggiungere alla riparazione anche un concentrato di cellule staminali per farle differenziare in tendine localmente in modo da migliorare anche la cellularità della riparazione trasformandola in una vera e propria rigenerazione tendinea.

Conclusioni per migliorare la guarigione dei tendini della cuffia dei rotatori

In conclusione le lesioni tendinee della cuffia dei rotatori con distacco del sovraspinato sono una sfida terapeutica non tanto per la riparazione in sé quanto per la vera capacità biologica riparativa del tendine che viene riparato. A oggi la ricerca sta continuando a proporre metodi per migliorare questo aspetto che sembrano tradursi in un vero vantaggio nelle ultime presentazioni scientifiche. Un obbligo del chirurgo è tenersi continuamente aggiornato per offrire il meglio dello stato attuale della ricerca ai propri pazienti per migliorare i risultati della chirurgia.

Dott Lorenzo Castellani

Periartrite di spalla: esiste davvero?

La periartrite di spalla non è una patologia, è un termine generico con cui nel passato veniva inquadrato il dolore alla spalla. Un modo per fare affluire nella periartrite tutte le patolgie dolorose che riguardano questa articolazione. Vediamo dunque di capire cosa è cambiato nel tempo sulle patologie della spalla.

Periartrite: un termine confondente

La periartrite di spalla non è altro che una parola per inquadrare la spalla dolorosa. Ma si tratta di un termine che dobbiamo abbandonare in quanto gravemente pericoloso. Il primo motivo è che generalmente un po’ di periartrite alla spalla è considerato qualcosa di lieve, poco grave, che merita al limite un po’ di fisioterapia. Non è vero. Una “semplice” periartrite di spalla può nascondere patologie pericolose per la salute della spalla. Potrebbe essere un primo utilissimo campanello d’allarme per trattare subito un problema prima che si aggravi.

Periartrite di spalla: può nascondere una calcificazione?

Una delle patologie che può essere genericamente qualificata come periartrite di spalla può essere una calcificazione intratendinea. Questa patologia si presta moltissimo in quanto spesso ha un esordio acuto e se non ricercata attentamente può sfuggire alla diagnosi. Occasione mancata perchè in alcuni stadi la calcificazione può essere eliminata con un semplice lavaggio artroscopico o addirittura in ecografia.

Una lesione della cuffia dei rotatori può essere classificata come periartrite di spalla?

Certamente una lesione tendinea può essere dolorosa. Se non diagnosticata e inquadrata come semplice periartrite di spalla, la lesione tendinea può allargarsi nel tempo e divenire irreparabile. Spesso poi la diagnosi superficiale di periartrite si accompagna all’esecuzione semplicistica di infiltrazioni cortisoniche che spegnendo il sintomo contribuiscono nelle prime fasi alla sbagliata convinzione di essere guariti. Salvo poi riaccendersi il dolore dopo molti anni e trovarsi nella condizione di non poter più far nulla per ripararla.

Un’artrosi scambiata per periartrite di spalla

Altro caso tipico di malinteso è l’artrosi di spalla. Molto spesso se il medico non richiede le giuste radiografie, queste possono essere eseguite solo per una ricerca di una frattura e non per guardare se c’è o no artrosi di spalla. Una proiezione radiografica sbagliata può fare escludere erroneamente un’artrosi senza identificare correttamente la causa del dolore. Anche in questo caso la terapia se riconosciuta un’artrosi può essere correttamente centrata ad esempio trattando con infiltrazioni intrarticolari ecoguidate di acido jaluronico il problema nelle fasi iniziali.

Periartrite o capsulite adesiva

Altro possibile inganno se scambiato con la periartrite di spalla è la capsulite adesiva. La capsulite adesiva è una patologia che comporta una perdita di range di movimento su tutti i piani della spalla. Le fasi iniziali sono quelle più subole che possono manifestarsi solo con un dolore aspecifico senza ancora una grave compromissione del movimento passivo. In questo caso una mancata diagnosi avrebbe il peso di farsi sfuggire la possibilità di una riabilitazione precoce aggressiva che potrebbe migliorare il risultato del trattamento.

La periartrite di spalla come importante campanello d’allarme

In conclusione tutti i dolori inquadrati come periartrite di spalla sono preziosi per l’ortopedico. Si tratta infatti di un modo in cui la nostra articolazione ci da un segnale d’allarme per permetterci di isolare la causa del problema. Una visita ortopedica e gli opportuni, talvolta anche semplici, accertamenti ci possono permettere di diagnosticare la vera causa e spesso affrontarla evitando nel tempo che il problema possa ripresentarsi o peggiorare.

Dott Lorenzo Castellani

Sindrome da impingement: dolore alla spalla e postura

Spesso dopo una attività fisica non abituale, insorgono sintomi dolorosi a carico della spalla. Questo può essere dovuto alla sindrome da impingement. La sindrome da impingement colpisce molti più pazienti di quanti si pensi ed è dovuta sia a cause strutturali sia ad una cattiva postura. Approfondiamo cause e trattamenti di questo comune problema.

Definizione di sindrome da impingement

La sindrome da impingement detta anche conflitto sotto-acromiale è una situazione di attrito che si genera tra i tendini della cuffia dei rotatori e la scapola. Una struttura morbida e delicata come il tendine viene impropriamente sollecitata da una struttura dura e rugosa come l’osso. Un restringimento dello spazio tendine osso avviene normalmente in tutti i movimenti sopra il livello delle spalle, ma in alcune condizioni questo attrito può aumentare in maniera importante provocando dolore e usura tendinea.

Come mai dopo aver praticato un po’ di sport nel weekend, avverto dolore alla spalla?

Questa sintomatologia è molto più frequente di quanto si pensi ed è dovuta ad una situazione di “conflitto” all’interno dell’articolazione della spalla. Clinicamente si chiama “impingement” o “sindrome da conflitto” e può avere moltissime cause.

Da cosa è causata la sindrome da impingement?

Il dolore che si manifesta quando si muove la spalla verso l’alto è dovuto ad uno schiacciamento dei tendini e di altre strutture nello spazio articolare a loro dedicato.

Perché avviene la sindrome da impingement?

La sindrome da “impingement” può manifestarsi in soggetti che compiono numerosi movimenti ripetuti, sia per il loro lavoro che per la loro attività sportiva (imbianchini, persone che mobilitano carichi, nuotatori, pallavolisti, cestisti ecc.) ma anche in soggetti che svolgono un lavoro più statico (ad esempio chi lavora a computer tutto il giorno o svolge un lavoro da scrivania. Per saperne di più ecco le 5 cose da sapere per chi lavora al computer.)

Perché alcuni hanno dolore ed altri no?

La sindrome da impingement si manifesta soprattutto in soggetti con una cattiva postura, ovvero che fanno fatica a controllare la posizione delle proprie scapole e della parte alta della loro schiena e che spesso hanno il capo protratto in avanti. Se le spalle sono protratte in avanti e la schiena si flette formando quasi una gobba – quella che in clinica viene definita cifosi dorsale -, lo spazio per i tendini e le altre strutture articolari si riduce causando dolore e sofferenza ogni volta che si solleva il braccio, a maggior ragione se questa non è una attività abituale, ma viene praticata solo sporadicamente (1-2 volte/settimana).

Come fare a prevenire la sindrome da impingement?

Provare a sollevare un braccio verso l’alto mentre siamo tutti ingobbiti su una sedia, non ci permette di raggiungere il punto più alto sopra alla nostra testa e questo può, in alcuni casi, essere anche doloroso. Se invece proviamo a sederci con la schiena dritta, portare le scapole bene indietro e in basso appiattendole contro lo schienale e riproviamo a raggiungere l’obiettivo…ecco fatto! La spalla è molto più libera di muoversi.

Per evitare la sindrome da impingement è sufficiente correggere solo la postura?

Quante volte ci siamo sentiti dire “Stai su dritto!”, “Non ti ingobbire!”, “Petto in fuori!” ma ecco che dopo qualche minuto – se non addirittura secondo – siamo già nella stessa posizione di prima, quella sbagliata. Allora come fare? È impossibile avere una postura perfetta per tutto il corso della nostra giornata.

Una strategia efficace per migliorare la postura e prevenire la sindrome da impingement:

La soluzione è la combinazione tra una corretta mobilità della spina dorsale e delle scapole con un sistema muscolare efficiente in grado di sostenerci e di lavorare per noi. Se educhiamo i nostri muscoli a mantenere autonomamente un atteggiamento corretto, potremo dedicarci ad altro senza incorrere in vizi posturali.

Ma allora come fare?

Come prima strategia, si consiglia di mettere un piccolo post-it con una faccina sorridente in una zona dove lo sguardo cade di frequente durante l’attività lavorativa: ogni volta che gli occhi incontrano la faccina sorridente, si può provare a correggere un pochino la propria postura fino a che questo non diventerà automatico; inoltre è importante rivolgersi ad un esperto per una valutazione della propria spalla e per apprendere le migliori soluzioni per migliorarne lo stato di salute. Inoltre, per approfondire l’argomento ecco i 5 segreti per garantire la salute della propria spalla.

Ref:

Mara Pasquetti, FKT

Gomito del tennista: come curarlo?

Internet è pieno di articoli che descrivono l’epicondilite o gomito del tennista nei dettagli. Il problema è talmente comune che non è difficile trovare buoni articoli dove capire cosa sia a causare il dolore nel gomito del giocatore di tennis. Più semplicemente l’infiammazione dei tendini può avvenire anche in chi lavora molto al computer o esegue lavori ripetitivi. Il problema è: come curarlo? Molte sono le proposte. Ho cercato di selezionare le migliori per guarire da questo fastidioso problema.

Riposo: il primo banale consiglio

Il gomito del tennista guarisce con il riposo. Semplice da dire, meno da fare. Non è infatti spesso possibile astenersi completamente da ciò che causa il dolore. Ma talvolta si può fare in modo di migliorare le modalità in cui il lavoro si svolge. Per lo sport si può modificare la racchetta da tennis, l’incordatura, l’impugnatura. Tutto deve contribuire insieme alla tecnica a smorzare l’impatto della palla sulla racchetta senza trasferirlo al gomito. Per il lavoro si possono usare accortezze nella postura da tenere al videoterminale.

Uso di tutori esterni per epicondilite

Il gomito del tennista può inoltre essere trattato con l’uso di tutori. Il principio è spostare l’azione meccanica del tendine distante dalla sua inserzione. Con un meccanismo a puleggia si fa in modo di dare un sollievo naturale alla zona più colpita dal dolore. Ovviamente prima di utilizzare tutori simili bisogna escludere una sindrome del nervo radiale per non dare ulteriori compressioni ad un nervo sofferente.

Fisioterapia per il gomito del tennista

Come fisioterapia per l’epicondilite io adoro un approccio a 3 stadi. Il primo stadio si concentra sulla riduzione del dolore e sul controllo dell’infiammazione. Si basa su ionoforesi, massaggio profondo alternato a massaggio freddo. Stretching. Rinforzo della prensione e correzione della catena cinetica. La fase intermedia invece aggiunge allo stretching un graduale rinforzo muscolare contro resistenza. Una particolare attenzione deve anche essere prestata alla spalla per migliorare la parziale atrofia a cui va incontro come difesa al dolore. La fase finale invece consiste nella preparazione atletica sport specifica (o perchè no lavoro specifica).

La terapia infiltrativa per l’epicondilite

Il gomito del tennista può essere trattato anche con delle infiltrazioni. Nella mia pratica non uso più cortisonici di cui temo le reazioni avverse in particolare l’atrofia del sottocute oltre ai noti effetti degenerativi sull’articolazione. L’alternativa può essere l’uso di infiltrazioni di acido jaluronico o di PRP come stimolatori della guarigione tendinea. In letteratura i risultati sono stati contrastanti per tutte le procedure

Gli integratori alimentari per le tendiniti

Ultimo aspetto interessante è l’uso di integratori alimentari come rimedio naturale per favorire la normale rigenerazione tissutale. Questo specialmente per chi non assume con la dieta un adeguato e bilanciato apporto di nutrienti.

Cosa fare se tutto fallisce?

L’epicondilite o gomito del tennista può essere veramente una brutta bestia da trattare. La prima cosa da fare è assicurarsi della diagnosi. Il dolore dipende davvero dalla infiammazione tendinea? E’ questa la prima causa? E’ possibile che ci sia una instabilità cronica del gomito a sostenere continue infiammazioni? Nelle mani della visita di uno specialista è possibile confermare la diagnosi anche eseguendo gli opportuni accertamenti strumentali. In alcuni casi con la giusta diagnosi la chirurgia artroscopica del gomito può diventare la giusta soluzione.

Dott Lorenzo Castellani

Spalla sana: 5 segreti per mantenerla

Una spalla sana è una condizione impagabile per la nostra qualità di vita. Spesso è solo la percezione del dolore che ci fa realizzare quanto sia importante la corretta funzione di un’articolazione. Il discorso è particolarmente vero per la spalla, l’articolazione più mobile del nostro corpo. Basta pensare a quanto ci è utile questa articolazione per pettinarci, vestirci o portare una borsa.

Ma da dove parte la salute della spalla? Può sembrare strano ma spesso i segreti per una spalla sana risiedono altrove. Allora vediamo i 5 segreti di una spalla sana.

La spalla sana parte dalla schiena

Il primo segreto è proprio questo. L’evoluzione della vita moderna ci ha portato dalla gerla ai sacchetti della spesa. La nostra vita si svolge sempre più chiusa in avanti. I cellulari, il computer, il lavoro alla scrivania. Abbiamo trattato il problema della postura per chi lavora al computer in un altro post. Tutto ci porta a chiudere la nostra colonna aumentando la curvatura in avanti della cervicale. Le spalle lavorano in sospensione sul torace. La postura della schiena e della colonna cervicale condizionano immancabilmente l’uso delle nostre articolazioni.

Il tono muscolare condiziona la postura

Il secondo segreto direttamente conseguente dal primo è proprio questo. Non esiste una corretta postura cervicale senza un lavoro muscolare sulla colonna. La spina è dotata di un ricco supporto muscolare per la postura. Si tratta di muscoli poco soggetti ad affaticamento che consentono di mantenere in asse la nostra colonna vertebrale in maniera efficace. Lo stile di vita moderno ci ha fatto dimenticare di esserne dotati. Le conseguenze sono evidenti. Quante volte dopo aver lavorato al videoterminale ci sentiamo incriccati e doloranti. Quanto spesso delle contratture condizionano il dolore cervicale o di tutta la schiena. Cominciamo dunque ad allungare i muscoli con lo stretching e a decontratturarli con il calore. Dopo aver ottenuto muscoli elastici e morbidi, insegnamo di nuovo a lavorare correttamente per aiutare la postura.

La scapola è il pilastro della spalla sana

Siamo arrivati al terzo segreto ancora più importante. Che cosa è la scapola? Le scapole sono le nostre ali. Sono l’anello di congiunzione tra le braccia e la schiena. Il fulcro per qualsiasi attività che svolgiamo quotidianamente con l’arto superiore. Se non lavorano correttamente non è possibile un movimento libero e corretto delle spalle. Nella vita moderna le scapole sono sempre più chiuse e vicine alle orecchie. Il lavoro da fare consiste nell’allontanarle ed abbassarle. Una pratica quotidiana di allungamento e abbassamento delle scapole con semplici esercizi può consentire di raggiungere in poco tempo una situazione di benessere.

Una postura scorretta e una scapola chiusa causano un conflitto doloroso

Questo concetto è un po’ difficile da capire. La spalla ha un elevato arco di movimento. Questo movimento è possibile grazie al fatto che si tratta di una sfera (omero) che scorre su una superficie piatta (scapola). Questo scorrimento deve essere però guidato dall’azione muscolare per evitare che la spalla batta contro il suo tetto naturale. In sostanza la posizione della scapola determina l’assenza di contatto anomalo tra omero e scapola. Si tratta di un conflitto detto secondario, non determinato cioè da alcuna patologia. Non essendo nulla di malato si può trattare soltanto con una giusta riabilitazione. Cerco di spiegarlo meglio che posso con il video seguente.

Nella spalla sana il deltoide non deve superare la forza degli abbassatori della testa omerale

L’ultimo segreto per una spalla sana è una questione di equilibrio. L’equilibrio riguarda il compromesso tra la forza del deltoide e quella della cuffia dei rotatori. Cerchiamo di spiegarlo semplicemente. Tutte le forze che ci fanno alzare il braccio determinano una trazione verso l’alto della spalla. Sono i muscoli più allenati dato che si utilizzano tutti i giorni. Per lavorare bene però i muscoli devono essere controbilanciati. Il bilancio viene dai cosiddetti abbassatori della testa omerale. Questi tendini non si allenano a meno di non essere guidati a farlo da un fisioterapista o un preparatore atletico.

In conclusione non sempre una spalla sana si raggiunge con la chirurgia. Qualche volta bisogna cominciare dalle basi. Partire a costruire dalla colonna cervicale, poi stabilizzare la scapola e infine agire sulla cuffia dei rotatori. Ecco i 5 segreti per una spalla sana.

Dott Lorenzo Castellani

Lesione subtotale del sovraspinato

Cosa significa quando si legge sul risultato di una RMN (risonanza magnetica) di spalla lesione subtotale del sovraspinato

Quante parole incomprensibili popolano i nostri esami diagnostici. Affrontiamo alcuni termini molto frequenti per provare a capirci qualcosa. Magari prima della irrinunciabile visita medica con lo specialista. Il tema di questo approfondimento è la frase lesione subtotale del sovraspinato che può generare alcuni dubbi in chi legge.

Lesione subtotale del sovraspinato

Proviamo a scomporre in termini questa frase. Scomponendo in piccole parti tutto diventa più semplice.

Cosa significa una lesione in medicina?

Lesione è molto semplice: qualcosa si è rotto e non va bene. Tutte le cose rotte vanno sistemate. La differenza è che alcune si riattaccano da sole, altre invece no. E ancora a qualcuno può andare bene tenersi qualcosa di rotto ad altri no. L’esempio tipico è quello dell’automobile: quante persone corrono dal carrozziere per un graffio alla portiera. Per alcuni è importante, per altri no. Se il guasto non fa accendere il motore allore è ovvio che tutti dal meccanico ci andiamo. Resta assolutamente certo però che nel caso del sovraspinato la lesione non può riattaccarsi o risarcisi da sola.

Cosa significa subtotale in medicina?

Subtotale. Su questo potrebbe non esserci accordo completo. Subtotale significa non completa. Un passo prima di rompersi del tutto. Qui spesso nasce la confusione. Per qualcuno se non è rotto tutto potrebbe non sembrare grave. Torniamo all’esempio dell’auto. Per un graffio sulla portiera nessuno parlerebbe di un danno subtotale. Caso mai si potrebbe parlare di un danno parziale, di poco conto. Quindi subototale significa che si vede ancora qualcosa che resiste di quello che si è rotto, ma è ben poca cosa. Questo aggettivo dunque non è una bella cosa da leggere: significa letteralmente lesione quasi totale.

Cosa è il tendine sovraspinato?

Sovraspinato. Il sovraspinato è un tendine della spalla. Si tratta di un tendine della cuffia dei rotatori. E’ il tendine più frequentemente coinvolto nella degenerazione della spalla. E’ difficile stare davvero bene senza quel tendine a meno di non avere una vita molto sedentaria.

La cuffia dei rotatori è un insieme di tendini e muscoli che mantengono la spalla stabile durante i movimenti di sollevamento del braccio. Il tendine sovraspinato è uno di questi.

L’interpretazione del referto di risonanza magnetica

Torniamo al nostro referto di risonanza. Se nelle righe leggiamo lesione subtotale del sovraspinato significa che c’è una rottura molto ampia di uno dei tendini più importanti della spalla. Quel tendine che ci permette di sollevare il braccio in alto con forza.

Lesione del sovraspinato: cosa fare in pratica?

Ogni volta che su un referto viene scritto “lesione subtotale del sovraspinato”, “lesione completa del sovraspinato”, “non più riconoscibile il tendine del sovraspinato”, “assenza del sovraspinato” è opportuno rivolgersi allo specialista ortopedico di spalla per un consulto. Nella maggior parte dei casi, dove sia ancora possibile il tendine della spalla deve essere riparato per tornare alla normalità.

Per chi volesse approfondire l’aspetto delle immagini di risonanza può consultare il sito Imaios.com che può aiutare a rendersi conto di come appare l’immagine in risonanza.

Dott Lorenzo Castellani

Rottura della cuffia dei rotatori: un nuovo trattamento per le lesioni irreparabili

Cosa significa una lesione irreparabile della cuffia dei rotatori

Le lesioni della cuffia dei rotatori sono una patologia estremamente comune. Il cruccio dell’ortopedico consiste nel fatto che spesso tali lesioni sono poco sintomatiche nelle fasi iniziali. Questo significa che una persona può vivere decine di anni con un problema alla cuffia dei rotatori senza nemmeno saperlo. Ma un tendine rotto si ritira come un elastico e quando i sintomi cominciano può essere che sia impossibile poterlo riparare. Esistono dei criteri prognostici di riparabilità ricavabili dalle risonanze magnetiche. Tali criteri possono aiutare a capire sulla base degli esami clinici cosa sia possibile sistemare con un intervento in artroscopia. Quando una lesione viene definita irreparabile le soluzioni chirurgiche disponibili per migliorare la condizione della spalla sono poche. Ma una nuova tecnica dagli Stati Uniti potrebbe essere rivoluzionaria.

Le soluzioni classiche per le lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori

La più comune risoluzione delle lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori è costituita dall’impianto di una protesi inversa di spalla. Il principio è semplice: impiantando una protesi che sostituisca la necessità dei tendini lesionati si torna ad una condizione più che soddisfacente. Gli impianti moderni hanno molto migliorato la durata e la meccanica rendendo la protesi inversa una soluzione concreta ed affidabile. Questo è vero per la maggior parte delle persone, ma non per tutte.

Limiti della protesi inversa di spalla

La protesi però ha alcune categorie di individui a cui non si adatta bene. Ci sono persone che per richieste funzionali elevate rischiano di compromettere in poco tempo l’impianto protesico. Lavoratori manuali pesanti, sportivi e pazienti giovani si adattano male ad un impianto protesico. Inoltre è un peccato sostituire un’articolazione senza artrosi con una protesi. Come criterio di precauzione generale sarebbe meglio arrivare ad una chirurgia sostitutiva solo dopo che quella riparativa o ricostruttiva hanno fallito. Inoltre alcuni difetti di forza possono non essere risolti nemmeno da una protesi inversa di spalla.

Le alternative non protesiche per le lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori

Da qui la ricerca di soluzioni alternative per chi ha età e richieste funzionali elevate e non vuole sostituire con una protesi un’articolazione per il resto sana (senza artrosi). Lo sforzo di alcuni chirurghi europei ha portato negli anni a trovare delle alternative. La più diffusa consiste nel trasferire un tendine dal dorso del paziente per farlo lavorare al posto di quelli assenti nella spalla. La bontà di questa procedura è stata oggetto di studi scientifici negli anni che ne hanno evidenziato limiti e vantaggi. Il nome di questa tecnica è transfer di Gran Dorsale e viene eseguita da chirurghi esperti allo scopo di restituire una funzione adeguata ad una spalla gravemente compromessa senza ricorrere ad una protesi inversa.

Un nuovo trattamento arriva dagli Stati Uniti

Per superare i problemi della tecnica tradizionale essenzialmente legati al fatto che il gran dorsale non ha una linea di trazione adeguata, una nuova tecnica rivoluzionaria è stata proposta e studiata negli Stati Uniti. Si tratta di trasferire un tendine diverso chiamato Trapezio Inferiore per ottenere migliori risultati sul recupero della forza. Pur essendo una tecnica nuova, il suo inventore ha già pubblicato su riviste autorevoli dei risultati estremamente incoraggianti.

Cosa aspettarsi da un transfer muscolo-tendineo di Trapezio

La chirurgia dei transfer muscolo-tendinei è estremamente affascinante. Queste procedure hanno l’innegabile vantaggio di evitare di sostituire con una protesi un’articolazione non consumata. Ovviamente hanno dei limiti nei loro risultati legati principalmente alla corretta selezione dei pazienti che possono avvantaggiarsene. Sicuramente un transfer non può restituire al paziente una funzione completamente normale, ma a volte un piccolo miglioramento può significare moltissimo per la vita quotidiana. Ottenere un piccolo miglioramento senza ricorrere ad una protesi in un paziente giovane e attivo ha un enorme vantaggio nel medio lungo periodo. Senza dimenticare che in caso di risultato insoddisfacente la protesi resta sempre una soluzione percorribile in seconda battuta. Se nel frattempo si è raggiunto un risultato soddisfacente dal punto di vista funzionale, ogni anno guadagnato è un anno in più senza una protesi.

Dott Lorenzo Castellani

Chirurgia della spalla per il ritorno alla normalità

L’articolazione della spalla è una delle più complesse del corpo umano, la chirurgia può risolvere molti dei problemi che la colpiscono. La complessità deriva dal fatto che la spalla non è solo un’articolazione, ma un’insieme di articolazioni. Il movimento avviene per la collaborazione di un numero elevatissimo di movimenti più piccoli. Sono traslazioni, rotazioni e scivolamenti. Tutti questi movimenti devono tra loro essere coordinati per ottenere il massimo dalla spalla.

Il movimento della spalla è inoltre il più ampio di tutto il corpo umano. Permette di raggiungere oggetti in alto o laterali, permette di lavarsi la schiena. Permette un’escursione unica e anche lo sviluppo di grande forza per attività manuali o sportive importanti.

La chirurgia della spalla ha l’obiettivo ambizioso di inserirsi in questo concatenarsi di effetti per migliorare la funzione.

La patologia della spalla può essere ricondotta a quattro grandi capitoli:

le lesioni della cuffia dei rotatori
le instabilità
l’artrosi
le patologie del cingolo scapolare.

Le lesioni della cuffia dei rotatori

Le lesioni della cuffia dei rotatori sono le lesioni che più facilmente il chirurgo si trova a dover riparare in sala operatoria. La cuffia dei rotatori serve a mantenere stabile la spalla nei movimenti specialmente al di sopra del livello della spalla. Creano un fulcro stabile per l’azione del deltoide. La vita moderna carica questi tendini di un lavoro costante e molto usurante. Infatti la vita moderna ha trasformato le attività dell’uomo costringendolo a una vita sempre più seduta e concentrata verso il basso, alterando le normali posture che invece permettevano alla cuffia dei rotatori di lavorare senza stress. La chirurgia della cuffia dei rotatori consiste in una serie di gesti tutti eseguibili in artroscopia per riparare il tendine lesionato e per eliminare i conflitti con le ossa circostanti che potrebbero ulteriormente consumare il tessuto riparato.

Le instabilità della spalla

Le instabilità sono delle fuoriuscite della spalla, dette anche comunemente lussazioni e sono molto invalidanti per il paziente. In questo caso sono gli stabilizzatori statici della spalla, detti legamenti, che vanno in crisi. Un episodio traumatico generalmente sportivo ne è la causa iniziale. La spalla può diventare così instabile da uscire con uno starnuto quando tutti i legamenti sono alterati.

La soluzione chirurgica consiste nel ricreare il freno dei legamenti alla fuoriuscita della spalla. La via che si può scegliere può prevedere o meno l’artroscopia. La scelta della tecnica chirurgica dipende da fattori diversi e solo la visita e l’aiuto dello specialista può chiarire al paziente cosa si adatti maggiormente al suo caso.

L’artrosi

L’artrosi invece è una patologia degenerativa provocata dalla perdita della cartilagine. L’assenza della cartilagine è un problema per il movimento fluido e privo di dolore che contraddistingue le articolazioni normali. Si tratta di un cambiamento negli attriti e nelle modalità in cui il movimento si sviluppa.

A seconda della causa che ha scatenato l’artrosi di spalla, la chirurgia potrà essere differente. Si tratta in generale di sostituire l’articolazione malata con una protesi. La protesi elimina gli attriti causati dall’artrosi e può in alcuni casi sopperire alla mancanza di tendini e legamenti adeguati. Un affare quando la normalità dell’articolazione è persa per sempre.

Le patologie del cingolo scapolare

Le patologie del cingolo scapolare sono le più rare e le più complesse da trattare, ma non per questo meno interessanti per la chirurgia della spalla.

Si tratta di problemi molto eterogenei che possono causare sintomi di difficile interpretazione. Se la scapola si muove male, tutta la spalla ne risente. E se la spalla soffre, la scapola assume posizioni viziate che ne aumentano i problemi. Il cuore della questione risiede dunque nel ritrovare il primo motivo della sofferenza della spalla e correggerlo. Esistono schemi di riabilitazione specifici per la scapola. Esistono interventi chirurgici per risolvere il fallimento di alcuni muscoli stabilizzatori della scapola utilizzando e trasferendo tendini e strutture distanti.

Un viaggio nella chirurgia di spalla per risolvere i problemi dei pazienti

Il mondo della chirurgia di spalla è complesso e stimolante. Un approccio a tutto tondo può aiutare a risolvere problemi capendone la causa specifica.

La chirurgia della spalla ha provato nel tempo a proporre soluzioni ai problemi clinici dei pazienti dai più semplici ai più complessi. Uno splendido viaggio accompagna il chirurgo in questa avventura che non avrà mai fine.

Dott Lorenzo Castellani

Dolore alla spalla: può essere una calcificazione?

Cinque regole per capire se il dolore alla spalla può dipendere da una calcificazione intratendinea

Un dolore alla spalla può dipendere da innumerevoli motivi più o meno seri. Uno sforzo, una lesione della cuffia dei rotatori, una contrattura muscolare o in alcuni casi l’artrosi di spalla. A volte però nessuno di questi motivi sembra giustificare il dolore alla spalla.

La causa allora potrebbe essere un’altra. Per motivi non noti all’interno dei tendini della cuffia dei rotatori possono formarsi dei depositi duri detti calcificazioni. Il tendine normalmente morbido diventa all’improvviso rigido, non elastico e doloroso.

In questo articolo vediamo come capire se il dolore alla spalla possa dipendere da una calcificazione.

Prima regola: Intensità del dolore

La prima regola è l’intensità del dolore. Una calcificazione fa male, molto male. Generalmente sveglia di notte senza apparenti motivazioni. Chi lo ha provato lo descrive come una colica renale o lo paragona ai dolori del parto. Sono dolori sordi, intensi, mal identificabili. Il dolore alla spalla è spesso tale da spingere a recarsi al pronto soccorso. Il motivo del dolore così intenso è legato alla patogenesi della calcificazione che è determinata da una necrosi ossia una morte cellulare che è di per sé dolorosa. La deposizione dei sali di calcio all’interno del tendine inoltre determina una compressione importante sui tessuti, altro motivo di sofferenza.

Seconda regola: assenza di traumi

La seconda regola è l’assenza di traumi riferiti. Non ci si ricorda quasi mai un evento particolare che abbia scatenato il dolore. Il dolore arriva così di punto in bianco. Senza alcuna avvisaglia ci si sveglia la notte con un dolore lancinante.

Terza regola: non risponde agli antinfiammatori tradizionali

La terza regola è tipica della calcificazione intra-tendinea. Per quanto si assumano gli antinfiammatori riescono poco o nulla a controllare il problema. Di nuovo la giustificazione di questo fatto si basa sul criterio che un dolore compressivo dovuto all’espansione della massa calcificata non proviene da un meccanismo infiammatorio acuto almeno inizialmente. Pertanto è difficile che risponda ad una terapia di questo tipo.

Quarta regola: il freddo può peggiorare la situazione

La quarta regola consiste nel fatto che spesso la calcificazione risponde male all’applicazione del freddo. Spesso il dolore intenso viene ulteriormente peggiorato dalla contrattura dei muscoli della spalla. Il ghiaccio può peggiorare questa condizione rendendo difficile la risoluzione del problema. Sempre più spesso invece sperimento come i miei pazienti trovino un vantaggio importante dall’utilizzo della borsa dell’acqua calda o dall’uso di cerotti autoriscaldanti.

Quinta regola: l’età più colpita

Si tratta generalmente di soggetti giovani tra i 40 e i 50 anni, specialmente donne. Anche in questo caso non è una regola ferrea, ma c’è una presunzione di probabilità maggiore se ci si trova in questa fascia d’età.

Se rispetti almeno 3 regole su 5 c’è un’elevata probabilità che tu soffra per una tendinite calcifica della cuffia dei rotatori. Lo specialista è in grado di eseguire un trattamento ecoguidato per calmare il tuo dolore in tempi rapidi. Inoltre può valutare con gli opportuni accertamenti quale sia il metodo migliore per rimuovere la calcificazione e farti tornare alla vita normale.

Dott Lorenzo Castellani

Calcificazione spalla: tendinite calcifica della spalla.

Tendinite calcifica: un piccolo percorso per capire cos’è e cosa si può fare per trattarla.

La tendinite calcifica è una causa molto comune di dolore alla spalla nella popolazione adulta. Si presenta tipicamente con un dolore intensissimo che compare senza nessuna giustificazione apparente.

Nonostante la sua presentazione drammatica che compromette talvolta completamente anche le attività più semplici, non è una malattia grave. La calcificazione di spalla tende inoltre a risolversi spontaneamente.

Diventa dunque difficile capire quando bisogna ricorrere ad un trattamento e per raggiungere quale scopo.

La dimensione del fenomeno

Un classico studio storico su oltre dodicimila spalle ha evidenziato che nella popolazione sotto i 40 anni si trovano calcificazioni tendinee in circa il 3% del campione studiato. Di queste solo il 35% diventa sintomatico. Specificamente si tratta di donne tra i 30 e i 60 anni. Il lato dominante è più spesso coinvolto e talora si può trattare di una patologia bilaterale.

Il tendine più spesso coinvolto è il sopraspinato. La tendinopatia, o tendinite calcifica della spalla, è dunque un problema importante.

Come mai si sviluppa una calcificazione di spalla?

Nessuno è riuscito a dimostrare la causa di questo fenomeno.

Sono state ipotizzate diverse teorie che correlano la tendinite calcifica con l’ipotiroidismo, senza però che vi sia un’associazione esclusiva con questa disfunzione endocrina. Può esserci anche il ruolo di un’infiammazione cronica del tendine o una situazione di sovraccarico continuo della spalla.

Si tratta sostanzialmente di una malattia che il medico chiama “idiopatica”, in parole povere: si sa cosa sia ma non si sa esattamente perché venga.

Le fasi della tendinite calcifica

Secondo la teoria patogenetica largamente accettata, nella tendinite calcifica la formazione del deposito di calcio segue tre fasi ben distinte.

1. Una pre-calcifica in cui c’è un’involuzione fibrosa del tendine con probabilmente un ridotto apporto di sangue.
2. Una fase calcifica successiva in cui la cicatrice viene sostituita da sali di calcio: in questa fase si riconoscono un primo momento di deposizione di calcio, un momento di riposo, un ultimo momento di riassorbimento.
3. Segue una fase post-calcifica di riparazione del tendine.

Non c’è una regola che stabilisca la durata del processo, ma spesso la fase più dolorosa è quella del riassorbimento. Per questo motivo la fase molto dolorosa è quella ideale per il trattamento del lavaggio eco-guidato della calcificazione.

Perché trattare le calcificazioni della spalla?

Fino a questo momento abbiamo capito che la tendinite calcifica non è grave, è poco prevedibile nel suo andamento e si risolve spontaneamente prima o poi. Ma allora perché fare dei trattamenti?

Nessun trattamento è obbligatorio nella tendinite calcifica della spalla. Il solo scopo della terapia è ridurre il dolore ed evitare un danno troppo elevato al tendine in cui la calcificazione si sviluppa.
A tale scopo esistono tre tipi di trattamento che cercheremo di analizzare per capirne vantaggi e svantaggi:

Le onde d’urto focalizzate
il lavaggio eco-guidato
l’artroscopia di spalla.

Le onde d’urto

Si tratta di bombardare la calcificazione di spalla meccanicamente dall’eserno del nostro corpo, focalizzando l’azione sul punto della calcificazione in modo da favorirne la frammentazione e il riassorbimento.

Il vantaggio facilmente intuibile è la non invasività della procedura e un elevato livello di efficacia negli studi clinici pubblicati. Gli svantaggi sono il fatto che sono dolorose durante l’esecuzione, richiedono più sedute (generalmente 3) e necessitano di un macchinario che può non essere presente in maniera capillare sul territorio. Esistono poi alcuni aspetti controversi sull’energia che deve essere utilizzata e il numero di pulsazioni per seduta.

Il lavaggio eco-guidato

Consiste nel posizionare uno o due aghi all’interno della calcificazione e lavare via il contenuto con fisiologica calda.

Il vantaggio consiste nella rimozione meccanica della calcificazione di spalla in una sola seduta con una spesa ridotta e con un’anestesia locale ambulatoriale. Gli svantaggi consistono nel fatto che il risultato è influenzato dall’esperienza dell’operatore. È comunque una procedura invasiva e si può sviluppare una borsite reattiva dopo la procedura, che provoca un peggioramento del dolore per qualche giorno.

Ecco un esempio di un lavaggio ecoguidato, per saperne di più esiste un articolo dedicato a questa procedura: “Le calcificazioni si sciolgono nell’acqua”

L’asportazione in artroscopia

Consiste nell’eseguire un vero e proprio intervento chirurgico per rimuovere la calcificazione di spalla sotto visione diretta. Tale procedura è senza dubbio la più accurata e permette anche di trattare eventuali lesioni associate (per esempio un danno al tendine). Sicuramente tra i suoi svantaggi ci sono l’invasività e i rischi anestesiologici.

Nell’immagine si vede una calcificazione di spalla (bianca) fatta uscire con un’ago dall’interno del tendine. In fase dolorosa le calcificazioni sono pastose, molto simili al dentifricio come consistenza e aspetto.

Il gesto chirurgico in artroscopia, essendo eseguito sotto visione diretta, è estremamente preciso.

Cosa fare dunque se si ha un dolore acuto alla spalla senza alcun apparente motivo?

La cosa migliore è fare un tentativo con il riposo e un antinfiammatorio prescritto dal medico di famiglia. Ma se non c’è una risposta in pochi giorni la cosa più utile è eseguire una semplice radiografia e recarsi dallo specialista. Insieme si sceglierà il trattamento più opportuno.

Piccole calcificazioni di spalla millimetriche rendono ideali le onde d’urto. Calcificazioni di spalla medie di consistenza pastosa si aspirano in ecografia eccellentemente. Calcificazioni di oltre un centimetro e di consistenza dura hanno il trattamento ideale in artroscopia.

Dott Lorenzo Castellani