La scapola alata: un grande ingannatore della spalla

La scapola alata è una condizione clinica determinata da una debolezza dei muscoli stabilizzatori della scapola.

Dato che la scapola è un osso piatto sospeso alla parete toracica mediante l’azione dei muscoli, un difetto della loro contrazione determina a vario grado un movimento alterato a questo livello. La scapola alata è dunque un problema legato ad una discinesia scapolo toracica o in alcuni fortunatamente rari casi alla paralisi dei muscoli deputati alla sua stabilità.

Anatomia dei muscoli stabilizzatori della scapola

La stabilità della scapola è legata all’azione di un gruppo di muscoli che sono il dentato anteriore, il trapezio, l’elevatore della scapola, il romboide maggiore e minore.

La paralisi del dentato anteriore

La causa più frequente di scapola alata dipende da un danno del dentato anteriore che origina dalla gabbia toracica e si inserisce all’apice della scapola sul bordo mediale. La sua azione ruota verso l’alto la parte inferiore della scapola nel movimento del sollevamento del braccio. Una sua paralisi determina quindi una scapola alata mediale con rotazione interna dell’apice della scapola.

La paralisi del trapezio

Il trapezio è un altro fondamentale stabilizzatore della scapola che origina dalla colonna vertebrale e si inserisce sulla spina della scapola con un’azione di elevare, retrarre e ruotare la scapola. Una paralisi del trapezio è generalmente iatrogena per danni al nervo accessorio spinale. Si tratta spesso di interventi di dissezioni del collo ed ha come effetto una scapola alata laterale con caduta della spalla e sporgenza laterale dell’angolo della scapola nei tentativi di elevazione del braccio.

Il meccanismo del danno che porta ad una scapola alata

I danni che possono causare una scapola alata possono ricondursi a differenti tipologie:

  • danno da trazione o compressione di un nervo
  • un danno iatrogeno legato ad interventi chirurgici (generalmente chirurgia del collo o del torace per tumori)
  • lesioni atraumatiche.

Danni sul nervo toracico lungo

Sono la più comune causa di problemi negli sportivi, specialmente in baseball, tennis, pallavolo e sport da lancio. Danni chirurgici riguardano generalmente procedure sul torace come asportazione di coste, chirurgia della mammella con svuotamento ascellare, trattamenti di pneumotorace oppure danni da anestesia plessica.

Danni sul nervo accessorio spinale

Una biopsia linfonodale o dissezioni del collo sono la causa più comune di danno all’accessorio spinale che provoca paralisi di trapezio.

Cause atraumatiche

Sono state descritte forme associata a malformazione di Arnold Chiari I, Sindrome di Guillain-Barré, LES, infezioni da polio virus o malattia di Lyme.

La scapola alata come grande ingannatore della spalla

Dato che la corretta funzione della spalla vive sul buon movimento della scapola, la mancata attenzione a questi deficit funzionali può fare mal interpretare il problema. Spesso infatti pazienti con una scapola alata vengono trattati per i più disparati problemi di spalla: lesioni della cuffia dei rotatori, riparazione di legamenti per instabilità, acromionplastiche e molto altro.

Il trattamento della scapola alata

Il primo trattamento della scapola alata è certamente la riabiltazione. Nel caso in cui si sospetti un danno chirurgico diretto ad un nervo sono possibili interventi di neurochirurgia per la riparazione del nervo lesionato, che devono però essere eseguiti il prima possibile.

Un corretto protocollo riabilitativo per rinforzare i muscoli indeboliti è di successo nella maggior parte dei casi. Quando il trattamento conservativo fallisce esistono alcune possibilità chirurgiche che consistono in trasferimenti muscolo tendinei per compensare alla funzione persa. Sono stati proposti per il dentato anteriore il transfer del capo sternale del muscolo pettorale, per la paralisi di trapezio l’intervento di Eden Lange modificato da Elhassan.

Nei casi che non rispondono nemmeno alla chirurgia dei transfer muscolo tendinei è possibile eseguire una fusione scapolo toracica. Nel nostro centro eseguiamo i transfer muscolo tendinei più avanzati nella risoluzione delle lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori e anche per supplire alla paralisi di trapezio e dentato anteriore.

Paralisi di trapezio in esiti di chirurgia per tumori al collo

Una patologia rara causata da interventi demolitivi al collo può portare a un problema della spalla dovuto alla mancanza di controllo del movimento della scapola. Vediamo nel dettaglio quando può avvenire una paralisi di trapezio e quali sono le possibilità di cura di questo problema.

Paralisi di trapezio quali sono le cause

Il trapezio è un grande muscolo della schiena responsabile di mantenere la scapola attaccata al torace durante i movimenti di sollevamento della scapola. Raramente può succedere che la funzione di questo muscolo sia deficitaria. La causa più comune è la conseguenza di interventi invasivi a livello del collo. Per esempio asportazioni linfonodali estese del collo in seguito a interventi invasivi per tumori della tiroide. Qualche volta anche una biopsia di un linfonodo del collo può causare un danno di questo tipo.

Paralisi di trapezio da danno al nervo accessorio spinale

Il motivo apparentemente incomprensibile di un danno alla scapola causato da una chirurgia del collo risulta chiaro se capiamo chi comanda al trapezio di contrarsi. Ogni muscolo per contrarsi ha bisogno di uno stimolo nervoso. Ogni muscolo lo riceve da un nervo diverso. La particolarità del trapezio è che riceve lo stimolo a contrarsi da un nervo cranico che si chiama nervo accessorio spinale che passa attraverso il collo prima di recarsi alla schiena.

Conseguenze di una paralisi di trapezio sul movimento della spalla

Un malfunzionamento del trapezio provoca un’alterazione della posizione della scapola sia statico sia dinamico. La parte superiore eleva la scapola, la parte media e inferiore avvicina la scapola alla colonna vertebrale limitandone la traslazione anteriore nei movimenti di allontanamento o sollevamento del braccio. Il coordinamento delle tre porzioni muscolari del trapezio determina in pratica la rotazione superiore della scapola che permette il sollevamento del braccio. Nel tentativo di sollevare la spalla, la scapola sfugge in avanti e non è in grado di permettere l’elevazione del braccio.

Paralisi di trapezio: difficoltà della diagnosi

Spesso questa patologia è difficilmente riconosciuta. I motivi sono molti. In una fase inizale i disturbi possono essere modesti. Inoltre se non si visita con attenzione la spalla del paziente, può essere difficile riconoscere le alterazioni dello scorrimento della scapola. Talvolta poi l’azione del trapezio medio e superiore possono essere compensate dall’azione di romboide ed elevatore della scapola.

Il segno dello “scapular flip” nella diagnosi della paralisi di trapezio

Uno dei test che può aiutare è valutare la posizione della scapola contrastando la rotazione esterna. Se il bordo della scapola si solleva questo è un segno positivo di un possibile danno del nervo accessorio spinale e conseguente alterazione della funzione del trapezio.

La storia di interventi chirurgici al collo è il primo fattore di rischio per la paralisi di trapezio

La prima cosa da indagare resta la presenza di un approccio esteso al collo per la chirurgia. Generalmente si tratta di dissezioni chirurgiche del collo legate ad una patologia tumorale della tiroide con svutoamento dei linfonodi. Più del 90% dei casi sono associati a tale chirurgia incluse le biopsie linfonodali e asportazione di tumori del collo.

L’elettromiografia per la diagnosi delle paralisi di trapezio per un danno del nervo accessorio spinale

L’elettromiografia è un test accurato per riconoscere dei danni al nervo accessorio spinale che si traducono in una paralisi di trapezio. Spesso però questo esame può dare falsi negativi, cioè può dire che va tutto bene senza che invece sia così. Questo succede perché il trapezio diventa estremamente sottile in questo genere di pazienti proprio perché non viene stimolato dal nervo. Pertanto l’ago dell’elettromiografia che viene usato per diagnosticare una perdita di attività muscolare può trapassare il trapezio e registrare l’attività dei muscoli sottostanti che sono normali. Più della metà dei casi possono avere una elettromiografia normale nonostante il grave danno sul trapezio. Inoltre l’EMG non deve essere eseguita troppo precocemente e deve indagare specificamente il nervo accessorio spinale per poter trovare l’origine della paralisi di trapezio.

Paralisi di trapezio: quale trattamento?

Il primo approccio al trattamento è sicuramente conservativo. Normalmente un grande numero di lesioni incomplete da stiramento del nervo accessorio spinale recuperano spontaneamente in 6-12 mesi. Nel caso di lesioni che non recuperano con la riabilitazione rimane la possibilità di un trasferimento muscolo-tendineo. In pratica si può spostare dei muscoli che sono sani a fare il lavoro del trapezio che non funziona più.

Transfer muscolo-tendineo di Eden-Lange

E’ un trasferimento nato nella prima metà del XX secolo che prevede il trasferimento di elevatore della scapola associato a romboide maggiore e minore. Pur essendo stata un’intuizione molto buona, questo transfer ha il limite di non riuscire a riprodurre il momento di forze sufficiente per recuperare l’azione di un trapezio normale. Infatti il trapezio sviluppa un momento torcente in extra-rotazione impossibile da riprodurre in questo modo, diventando invece un rotatore interno.

Il triplo transfer modificato di Elhassan

Per risolvere questo problema l’intervento è stato modificato pubblicandone i risultati nel 2015 da Elhassan.

triplo transfer trapezio

In sostanza gli stessi muscoli vengono trasferiti, ma con una reinserzione più simile al trapezio che deve essere sostituito.

I risultati pubblicati mostrano in maniera incoraggiante come questa modifica di tecnica possa tradursi in un migliore risultato per il paziente.

Paralisi di trapezio per danno al nervo accessorio spinale: quando operarsi?

Il danno del nervo accessorio spinale spesso secondario ad interventi di svuotamento linfonodale del collo per tumori di solito alla tiroide, può riflettersi in uno scompenso completo dei movimenti della scapola. Se un trattamento conservativo riabilitativo può essere tentato per 6 mesi o anche 1 anno assecondando il potenziale di recupero delle lesioni incomplete. Quando il trattametno conservativo fallisce l’intervento di triplo transfer (Eden Lange modificato da Elhassan) possono essere un’opzione prima di trattamenti più invasivi.

 

Approfondimenti:

Tecnica chirurgica e risultati dell’intervento di Triplo Transfer

Cambio di mentalità sui transfer muscolo tendinei alla Mayo Clinic

Miglior ortopedico della spalla: la tecnologia ci aiuta?

Cosa deve fare il chirurgo ortopedico per diventare il miglior ortopedico della spalla? Oltre allo studio, alla dedizione. Anche più che lavorare in un team di specialisti affiatati. Oltre a girare il mondo per imparare dai migliori ortopedici della spalla? Forse una mano può arrivare anche dalla tecnologia. Vediamo come.

Obiettivo: essere il miglior ortopedico specialista della spalla

Non esageriamo. Ma al passo con i tempi sì. E a volte la tecnica chirurgica migliore non basta. Sono casi estremi sono d’accordo. Ma proprio la dedizione per i casi estremi rende migliore l’ortopedico specialista della spalla, per inseguire sempre nuovi obiettivi. Ma se sulla ricostruzione dei tendini della cuffia dei rotatori la frontiera è il transfer di trapezio e la microchirurgia dei trasferimenti muscolo-tendinei, sulla protesi cosa rende migliore l’ortopedico specialista della spalla?

Tecnica chirurgica protesi di spalla

Certo la tecnica è fondamentale. La settimana passata al corso di istruzione a cui hanno insegnato i migliori ortopedici della spalla, mi è stato assegnato come argomento proprio l’esposizione dell’articolazione. E’ per me un punto fermo: rispettare i tessuti per migliorare il risultato nella chirurgia. Ma a volte il rispetto dei tessuti inteso come la nuova mini-invasività chirurgica non basta.

Le gravi usure della scapola rendono difficile l’impianto di una protesi di spalla

Spesso anche il miglior ortopedico della spalla non può fare nulla di fronte ad un grave deficit osseo della glena. La protesi di spalla infatti deve stabilmente fissarsi all’osso per durare nel tempo. E se l’osso diventa carta velina come fare ad agganciarsi? A volte anche il miglior chirurgo della spalla deve arrendersi. E’ necessario un cambio di paradigma.

Adattare la chirurgia al paziente e non il paziente alla chirurgia

Me lo hanno insegnato i migliori ortopedici italiani: Riccardo Minola, Alex Castagna, Giuseppe Porcellini, Giovanni Di Giacomo. Senza parlare dei migliori centri di chirurgia di spalla al mondo che ho avuto l’onore di frequentare: Gilles Walch, Laurent Lafosse, Jeff Dugas, Bassem Elhassan. Tutti mi hanno invitato più a cercare di adattare la chirurgia al paziente rispetto che il paziente alla chirurgia. Se gli impianti tradizionali possono essere considerati adeguati per il 90% dei pazienti, è nell’ultimo 10% che si vede la differenza tra un ortopedico specialista della spalla e il miglior ortopedico della spalla. Il miglior ortopedico della spalla deve sapersi adeguare al paziente offrendo strumenti all’avanguardia per risolvere condizioni diverse da quelle normali.

La pianificazione da parte dell’ortopedico specialista della spalla per prevedere i casi estremi

I casi estremi, pur rari, sono difficilissimi da prevedere sulla sola base della radiografia. Al giorno d’oggi un ortopedico specialista di spalla non può prescindere da una valutazione TAC preoperatoria. A Lione Gilles Walch non è mai entrato in sala operatoria senza una pianificazione TAC dell’intervento. Proprio pianificando ci si rende conto tridimensionalmente delle condizioni della spalla. Troppo spesso vedo operare in Italia con solo radiografie mal eseguite e senza nessuna pianificazione. Troppo spesso vedo chirurghi trovarsi in difficoltà. I chirurghi della spalla che vogliono essere migliori devono prevedere e non farsi trovare impreparati.

Protesi personalizzate per i casi più gravi

E se le condizioni non consentono nemmeno al miglior ortopedico della spalla di trovare una soluzione adatta con un impianto tradizionale, allora c’è la possibilità di produrre protesi su misura. E in questo caso sulla base della tac tridimensionale si possono stampare le protesi. E la stampa può avere tutte le forme che desideriamo, senza saldature, con la forma microscopica e il modulo elastico il più simile possibile all’osso normale.

In un video ho cercato di far capire cosa significhi la protesi personalizzata con stampa 3D

Forse non sarà tutto, ma quando tutto il resto c’è, è proprio la tecnologia che può rendere un buon ortopedico, il miglior ortopedico della spalla.

 

Rottura della cuffia dei rotatori: un nuovo trattamento per le lesioni irreparabili

Cosa significa una lesione irreparabile della cuffia dei rotatori

Le lesioni della cuffia dei rotatori sono una patologia estremamente comune. Il cruccio dell’ortopedico consiste nel fatto che spesso tali lesioni sono poco sintomatiche nelle fasi iniziali. Questo significa che una persona può vivere decine di anni con un problema alla cuffia dei rotatori senza nemmeno saperlo. Ma un tendine rotto si ritira come un elastico e quando i sintomi cominciano può essere che sia impossibile poterlo riparare. Esistono dei criteri prognostici di riparabilità ricavabili dalle risonanze magnetiche. Tali criteri possono aiutare a capire sulla base degli esami clinici cosa sia possibile sistemare con un intervento in artroscopia. Quando una lesione viene definita irreparabile le soluzioni chirurgiche disponibili per migliorare la condizione della spalla sono poche. Ma una nuova tecnica dagli Stati Uniti potrebbe essere rivoluzionaria.

Le soluzioni classiche per le lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori

La più comune risoluzione delle lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori è costituita dall’impianto di una protesi inversa di spalla. Il principio è semplice: impiantando una protesi che sostituisca la necessità dei tendini lesionati si torna ad una condizione più che soddisfacente.  Gli impianti moderni hanno molto migliorato la durata e la meccanica rendendo la protesi inversa una soluzione concreta ed affidabile. Questo è vero per la maggior parte delle persone, ma non per tutte.

Limiti della protesi inversa di spalla

La protesi però ha alcune categorie di individui a cui non si adatta bene. Ci sono persone che per richieste funzionali elevate rischiano di compromettere in poco tempo l’impianto protesico. Lavoratori manuali pesanti, sportivi e pazienti giovani si adattano male ad un impianto protesico. Inoltre è un peccato sostituire un’articolazione senza artrosi con una protesi. Come criterio di precauzione generale sarebbe meglio arrivare ad una chirurgia sostitutiva solo dopo che quella riparativa o ricostruttiva hanno fallito. Inoltre alcuni difetti di forza possono non essere risolti nemmeno da una protesi inversa di spalla.

Le alternative non protesiche per le lesioni irreparabili della cuffia dei rotatori

Da qui la ricerca di soluzioni alternative per chi ha età e richieste funzionali elevate e non vuole sostituire con una protesi un’articolazione per il resto sana (senza artrosi). Lo sforzo di alcuni chirurghi europei ha portato negli anni a trovare delle alternative. La più diffusa consiste nel trasferire un tendine dal dorso del paziente per farlo lavorare al posto di quelli assenti nella spalla. La bontà di questa procedura è stata oggetto di studi scientifici negli anni che ne hanno evidenziato limiti e vantaggi. Il nome di questa tecnica è transfer di Gran Dorsale e viene eseguita da chirurghi esperti allo scopo di restituire una funzione adeguata ad una spalla gravemente compromessa senza ricorrere ad una protesi inversa.

Un nuovo trattamento arriva dagli Stati Uniti

Per superare i problemi della tecnica tradizionale essenzialmente legati al fatto che il gran dorsale non ha una linea di trazione adeguata, una nuova tecnica rivoluzionaria è stata proposta e studiata negli Stati Uniti. Si tratta di trasferire un tendine diverso chiamato Trapezio Inferiore per ottenere migliori risultati sul recupero della forza. Pur essendo una tecnica nuova, il suo inventore ha già pubblicato su riviste autorevoli dei risultati estremamente incoraggianti.

Cosa aspettarsi da un transfer muscolo-tendineo di Trapezio

La chirurgia dei transfer muscolo-tendinei è estremamente affascinante. Queste procedure hanno l’innegabile vantaggio di evitare di sostituire con una protesi un’articolazione non consumata. Ovviamente hanno dei limiti nei loro risultati legati principalmente alla corretta selezione dei pazienti che possono avvantaggiarsene. Sicuramente un transfer non può restituire al paziente una funzione completamente normale, ma a volte un piccolo miglioramento può significare moltissimo per la vita quotidiana. Ottenere un piccolo miglioramento senza ricorrere ad una protesi in un paziente giovane e attivo ha un enorme vantaggio nel medio lungo periodo. Senza dimenticare che in caso di risultato insoddisfacente la protesi resta sempre una soluzione percorribile in seconda battuta. Se nel frattempo si è raggiunto un risultato soddisfacente dal punto di vista funzionale, ogni anno guadagnato è un anno in più senza una protesi.