La ricostruzione dei legamenti crociati del ginocchio

Parlando di rottura dei legamenti di ginocchio, in Italia la più comune forma di lesione del legamento crociato anteriore è la distorsione di ginocchio durante lo sport. In particolare il calcio resta il primo responsabile del meccanismo di lesione. Per quanto riguarda il legamento crociato posteriore invece il meccanismo traumatico è generalmente più intenso e riguarda spesso incidenti stradali con impatto diretto sul ginocchio.

Affrontiamo separatamente queste due tipologie di rottura dei legamenti di ginocchio: le lesioni del crociato anteriore e del crociato posteriore.

Nell’ attività sportiva, particolarmente in seguito a distorsioni del ginocchio, è frequente che si verifichi una lesione del legamento crociato anteriore. Una lesione completa del legamento crociato anteriore determina sensazione di “uscita” del ginocchio come se “si spostasse l’osso”, comunque una sensazione di instabilità specialmente nei cambi di direzione improvvisi.

La lesione del legamento crociato anteriore può presentari isolata o in associazione a lesioni dei legamenti collaterali e lesioni meniscali.

Il legamento crociato anteriore rotto deve essere ricostruito per dare di nuovo al ginocchio la stabilità necessaria per svolgere al meglio le sue funzioni. Questa ricostruzione è oggi eseguibile interamente in artroscopia.

Esistono differenti tecniche che permettono al chirurgo di rispondere al meglio alle aspettative e alle necessità lavorative o ricreative di ogni singolo paziente. In questo modo è la chirurgia che si adatta al paziente e non viceversa.

La ricostruzione del legamento crociato anteriore può essere eseguita con l’utilizzo della parte centrale del tendine rotuleo.

Mediante una incisione centrale anteriore si preleva una parte del tendine rotuleo con due porzioni di osso di rotula e tibia. Si realizza un tunnel all’interno dell’osso che ospiterà il tendine rotuleo prelevato, in modo che esso si posizioni con l’orientamento più simile possibilie a quello del vecchio legamento sano. Si introduce il tendine prelevato all’interno dei tunnel e si fissa all’osso mediante diversi sistemi in modo che si integri perfettamente al loro interno.

Il vantaggio principale di questa procedura è la massima stabilità del ginocchio. Questa tecnica è spesso scelta da calciatori professionisti ed è ancora il riferimento per la valutazione di tutte le nuove tecniche. Gli svantaggi sono una elevata aggressività nella sede di prelievo e una maggiore difficoltà riabilitativa iniziale per il paziente.

Mediante una piccola incisione anteriore si prelevano due tendini flessori accessori della coscia chiamati semitendinoso e gracile, che vengono quadruplicati e fissati tra loro mediante punti di sutura (prelievo con segno incisione minima). Si realizza un tunnel all’interno dell’osso che ospiterà i tendini così preparati, in modo che si posizionino con l’orientamento più simile possibilie a quello del vecchio legamento sano. Si introducono i tendini all’interno dei tunnel e si fissano all’osso mediante diversi sistemi in modo che si integrino perfettamente al loro interno.

Tra i vantaggi di questa tecnica, possiamo citare la stabilità (paragonabile alla ricostruzione con il rotuleo anche se un po’ più elastica), la riabilitazione più semplice, e minori problemi sul sito di prelievo dell’innesto. E’ la tecnica utilizzata in oltre l’80% dei pazienti che ricostruiscono il crociato rotto.

Anche il legamento crociato posteriore si rompe. La causa traumatica più frequente è un trauma diretto sul davanti del ginocchio verso l’indietro: questo trauma è comunemente detto trauma cruscotto, in cui un colpo violento viene assestato sulla tibia dall’avanti all’indietro con il ginocchio flesso 90°. Dal momento che in questa posizione tutti i legamenti del ginocchio sono a riposo (non in tensione), tutta la forza viene scaricata direttamente sul legamento crociato posteriore. Allo stesso modo una caduta sul ginocchio flesso può determinare la stessa lesione, cosa che può accadere in chi svolge sport come il calcio.

Meccanismi traumatici meno frequenti sono traumi in estensione o una combinazione di rotazione interna della tibia e stress in varo.

La lesione del legamento crociato posteriore si può presentare isolata o associata con altre lesioni legamentose. Clinicamente una lesione acuta del legamento crociato posteriore si manifesta anche solo esclusivamente con un dolore nella parte dietro al ginocchio (detta poplite). Nei traumi più importanti si possono associare delle fratture e a quel punto la diagnosi diventa molto più facile. Purtroppo però spesso anche lesioni importanti possono essere silenti. In una lesione isolata del legamento crociato posteriore può anche essere difficile la valutazione clinica se non si sospetta l’esistenza della lesione, tanto che può essere confusa dai meno esperti come la lesione del legamento crociato anteriore.

Cronicamente la lesione del legamento crociato posteriore si manifesta più con dolore che con instabilità. Il dolore è di solito localizzato nella parte interna del ginocchio e nella parte anteriore, cosa dovuta all’aumento dei carichi del compartimento mediale e ad un effetto di iper pressione sulla rotula dovuta alla lesione del legamento. La carenza quasi totale di sintomi di instabilità è dovuta al fatto che una lesione isolata del legamento crociato posteriore provoca un’instabilità massima con il ginocchio in flessione e rotazione esterna, posizione in cui raramente il ginocchio viene sollecitato durante l’attività sportiva.

Un’accurata visita medica associata ad una valutazione con esami strumentali radiografici e di risonanza magnetica possono porre diagnosi di lesione al legamento crociato posteriore e dare eventualmente indicazione alla chirurgia.

La riparazione delle lesioni del legamento crociato posteriore può avvenire in artroscopia e prevede come per il legamento crociato anteriore il passaggio di un innesto di tendini autologhi o di allograft attraverso tunnel scavati nell’osso. Il fatto è che esattamente nella direzione in cui è necessario preparare il tunnel tibiale è situato il fascio vascolo-nervoso della gamba, cosa che rende molto delicata la preparazione dello stesso. Per minimizzare questo rischio la tecnologia è venuta incontro agli ortopedici creando strumentari dedicati con cui è possibile eseguire la ricostruzione in caso di rottura dei legamenti del ginocchio scavando tunnel in senso retrogrado invece che anterogrado.