Lesione e riparazione della cuffia dei rotatori

La cuffia dei rotatori si può rompere per un trauma (una caduta, una distorsione oppure una lussazione di spalla) oppure per un consumo graduale.

Nelle lesioni traumatiche della cuffia dei rotatori ci si ricorda bene del trauma e si sente una specie di rumore di strappo quando il tendine si rompe. Spesso la lesione di tendine di spalla interessa il tendine sovraspinato (lesione del sovraspinato) che è quello maggiormente sollecitato, ma anche il sottoscapolare può essere implicato specialmente nei traumi ad alta energia. Dopo una lussazione di spalla che avviene in persone che hanno superato i 40 anni va sempre sospettata una lesione dei tendini della cuffia dei rotatori.

La maggior parte delle lesioni però non sono traumatiche, avvengono negli anni per il consumo dei tendini. Ancora una volta il tendine sopraspinato è il primo a rompersi, ma nei casi evoluti anche sottospinato e il sottoscapolare possono essere coinvolti.

Il capo lungo bicipitale merita una trattazione a parte in quanto spesso è causa di dolore per una instabilità di spalla o una degenerazione.

I principali sintomi di una lesione della cuffia dei rotatori sono il dolore e la perdita di forza. Questi sintomi sono tanto più evidenti quando le lesioni sono traumatiche, in quanto ci si trova da un giorno all’altro senza una struttura che prima funzionava. Nelle lesioni degenerative invece il consumo e la rottura dei tendini avviene gradualmente dando spesso il tempo alla spalla di trovare una forma di compenso. Generalmente ci si accorge di una lesione non traumatica molto più tardi rispetto ad una lesione traumatica.

Una lesione della cuffia dei rotatori può dare dunque segno di se provocando dolore quando si alza il braccio e rendendo difficile sollevare pesi sopra il livello del volto. A volte può diventare difficile anche l’esecuzione di lavori ripetuti con il braccio sollevato anche in assenza di peso. Attività comuni come pettinarsi, lavarsi o allacciarsi il reggiseno possono causare problemi.

Alcune attività poi sono più colpite a seconda del tendine coinvolto. Sollevare il braccio è difficile in caso di una lesione del tendine sovraspinato, mettere la marcia in auto o portare la mano alla bocca senza sollevare il gomito sono attività colpite da lesioni del sottospinato o del piccolo rotondo. Portare la mano dietro la schiena diventa difficile nelle lesioni del sottoscapolare.

L’approccio terapeutico ad una lesione della cuffia dei rotatori consiste in prima analisi nella riparazione della lesione al tendine della spalla. Con interventi mini-invasivi in artroscopia è possibile riparare i tendini lesionati riattaccandoli da dove si sono rotti. L’importante nella riparazione della lesione del tendine di spalla è la tempestività dell’intervento. Tanto prima si ripara tanto meglio si riesce ad eseguire l’operazione al tendine di spalla.

A volte purtroppo la riparazione del tendine diventa impossibile, specialmente se il sovraspinato si retrae come un elastico. Una volta rotto, il tendine tende infatti ad allontanarsi inesorabilmente nel tempo. Esiste una classificazione sulla riparabilità dei tendini che si basa proprio sul grado di retrazione. Inoltre ogni tendine ha un muscolo alle sue spalle, che è un vero e proprio motore. Quando il tendine è staccato il muscolo non lavora più. Quando un muscolo non lavora si atrofizza e le fibre muscolari sono sostituite da grasso. Un muscolo sovraspinato sostituito da grasso diventa irreparabile.

Molto spesso di fronte ad una lesione dei tendini della cuffia dei rotatori ci si trova di fronte alla decisione se operarsi oppure no. Questo succede quando i movimenti della spalla risultano ancora possibili o addirittura normali. Succede infatti che talvolta le lesioni tendinee del solo sovraspinato possano risultare asintomatiche o solo lievemente disturbanti per il paziente. In questi casi conviene operare oppure no? La risposta non è la stessa per tutti, ma si può adattare a seconda di diversi parametri clinici.

Età

Il primo parametro è l’età. Tipicamente un paziente giovane ha un rischio più elevato di manifestare negli anni problemi legati alla mancanza del tendine rispetto a quello che può comportare una lesione in un paziente più anziano. In maniera del tutto aleatoria si pone generalmente un limite a 65 anni. Al di sotto di questa età è meglio operarsi, al di sopra si può decidere di non operarsi.

Grado di Attività

L’età non è il solo fattore da considerare. A parità di età esistono 65 enni sedentari con poche richieste funzionali, mentre ce ne sono altri estremamente attivi. Veniamo dunque al secondo elemento decisionale: il grado di attività. Quanto più una persona ama fare sport, dedicarsi a hobby fisicamente impegnativi oppure ha un lavoro pesante, tanto più è importante operare una lesione tendinea.

Stato della Cartilagine

Oltre a questo esiste anche un fattore legato allo stato della cartilagine. Un paziente con una buona cartilagine ha un vantaggio maggiore a riparare il tendine rispetto ad un paziente con artrosi. Anzi: in un paziente con artrosi la riparazione del tendine può  peggiorare il dolore legato al consumo dell’articolazione.

Stato dei Tendini

Ultimo parametro: lo stato dei tendini. Alcune lesioni sono molto facili da riparare e hanno una potenzialità elevata di guarigione. Altre lesioni sono difficili da riparare e con un alto tasso di fallimenti chirurgici. Ovviamente le prime sono quelle che è importante operare, mentre sulle altre si può discuterne l’opportunità.

Il tendine sovraspinato, il sottospinato, il sottoscapolare e il piccolo rotondo possono tutti essere riparati in artroscopia. L’artroscopia di spalla è un intervento mini-invasivo che permette, attraverso piccoli fori, di riattaccare il tendine rotto. Si tratta di eseguire una pulizia dell’osso da cui il tendine si è staccato e i reinserirlo mediante piccoli punti di fissazione detti ancore. Esistono diverse ancore di diversi materiali che possono essere scelte a seconda dell’individuo. Il principio resta comunque lo stesso: attraverso gli strumenti il filo viene passato attraverso al tendine per assicurarlo all’osso e permetterne la guarigione.

Una volta che è stato danneggiato, il tessuto tendineo tende a perdere le proprietà meccaniche che inizialmente aveva, ma non è compromesso per sempre. I tendini si rigenerano? In linea di massima la risposta è sì, però, per rispondere con precisione dobbiamo valutare sempre una serie di fattori:

• l’entità effettiva del danno (no lesioni complete del tendine)
• la tipologia del tendine rotto
• in che modo la sua funzionalità è compromessa
• lo stato di salute del tendine antecedente al trauma.

I tendini si rigenerano se sono degenerati e non rotti, sì, ma potrebbero essere necessarie settimane o mesi prima che una lesione degenerativa al tendine guarisca. Ci vuole molta pazienza, bisogna seguire i consigli del medico e non discostarsi da quanto previsto nel trattamento. Dopo gli stimoli rigenerativi il tendine deve essere lasciato a riposo e può cominciare a ricaricare pesi gradualmente.

Infine, è importante ricordarsi che una lesione tendinea potrebbe non essere recuperabile al 100%. Cosa significa? Che pur migliorando la qualità tendinea con le terapie rigenerative, il tendine può rimanere in parte indebolito. Per affrontare con successo le attività è molto importante correggere gli squilibri funzionali compromessi mediante la corretta fisioterapia.

Il capo lungo del bicipite è un tendine del braccio che origina all’interno della spalla. Per un trauma o per degenerazione può diventare instabile, consumarsi e provocare dolore. Durante l’artroscopia di spalla questo tendine può essere tagliato e ri-fissato al di fuori della spalla per eliminare il dolore.

Spesso l’acromionplastica viene eseguita in artroscopia durante l’operazione al tendine di spalla per riparare la cuffia dei rotatori. Si tratta di una limatura dell’osso della scapola che si esegue per diversi motivi. Il primo motivo è se l’acromion risulta agli esami preoperatori aggressivo. In tal caso potrebbe costituire una fonte di attrito per i tendini riparati. Il secondo motivo è legato al fatto che il sanguinamento che ne deriva potrebbe favorire la guarigione portando vicino al tendine fattori di crescita per la guarigione.

Quando uno o più tendini della cuffia dei rotatori diventano non più riparabili, la scelta di cosa fare diventa un po’ più complessa.

Dipende dall’età, dalle richiesta funzionali del paziente, da cosa piace fare e da quanti problemi causa la lesione della cuffia dei rotatori nella vita di ogni giorno.

Una prima soluzione è il trattamento conservativo: l’uso di infiltrazioni articolari e la fisioterapia pur non guarendo il problema aiutano a ridimensionarlo. La combinazione di infiltrazioni ecoguidate, terapie mediche e ginnastica possono ridurre molto i sintomi di una lesione del sovraspinato.

Quando nonostante il trattamento conservativo non si raggiunge un risultato apprezzabile, esistono altre procedure di salvataggio per migliorare la propria condizione.

I transfer muscolo tendinei sono la scelta ideale per pazienti con meno di 65 anni che abbiano una lesione irreparabile di più tendini con perdita di forza e dolore. In tal caso specialmente in assenza di artrosi si può portare dal dorso un tendine a sostituire la funzione di quello mancante. La procedura ha comunque una bassa invasività specialmente con alcune nuove tecniche ideate negli Stati Uniti per trasferire il trapezio.

In associazione al transfer oppure alternativamente a questo, nel caso di pazienti più anziani che non vogliano affrontare un percorso riabilitativo, esiste anche la possibilità di gonfiare un palloncino riassorbibile all’interno della spalla a puro scopo antalgico.

Come ultima risorsa in pazienti oltre 65 anni che oltre alla lesione irreparabile dei tendini abbiano anche sviluppato negli anni un’artrosi importante, si può decidere di impiantare una protesi detta inversa che possa far funzionare la spalla senza la necessità della cuffia dei rotatori.